Suportivna terapija kod pacijentkinja sa karcinomom dojke: Dr Jelena Dimitrijević

Dr Jelena Dimitrijević, medikalni onkolog, govorila je na temu suportivne terapije kod pacijentkinja koje boluju od karcinoma dojke. 

Mučnina i povraćanje kao posledica hemioterapije

Mučnina predstavlja jedan subjektivni, neprijatan osećaj koji prethodi povraćanju, dok je samo povraćanje neuromišićni refleks, koji se završava izbacivanjem želudačnog sadržaja na usta. Prema pacijentima, i mučnina i povraćanje spadaju u pet najneprijatnijih neželjenih efekata hemioterapije. 

Ono što je bitno naglasiti jeste da mučnina i povraćanje imaju svoje faze:

• Akutna mučnina i povraćanje - pojava mučnine i povraćanja unutar prvih dvadesetčetiri sata od primanja hemioterapije;
• Odložena mučnina i povraćanje - pojava mučnine i povraćanja u periodu nakon dvadesetčetiri sata od primanja hemioterapije;
• Anticipaciona mučnina i povraćanje - naučeni refleks gde u situacijama kada se akutno i odloženo povraćanje ne kontroliše adekvatno, pacijentkinje neke situacije povezuju sa iskustvom hemioterapije, što posledično izaziva mučninu i povraćanje.

U zavisnosti od faze, različiti su i mehanizmi nastajanja mučnine i povraćanja. Kod akutne mučnine i povraćanja se oslobađaju određene supstance iz creva koje nadražuju određene struktrure u mozgu i na taj način pokreću reflekse povraćanja i mučnine. S druge strane, odložena faza nije previše ispitana i smatra se da tu utiče veliki broj faktora, gde se između ostalog izdvaja takozvana “supstanca P”, koja utiče na određne receptore u mozgu koji potom dovode do odložene faze.

Prevencija i lečenje mučnine i povraćanja

Bitno je naglasiti da nemaju svi hemioterapijski protokoli isti potencijal da izazivaju mučninu i povraćanje. Određene vrste hemioterapijskih protokola koji se propisuju pacijentkinjama sa karcinomom dojke, bez obzira na fazu bolesti, spadaju u grupu takozvanih “visokoemitogenih hemioterapijskih protokola”. To bi značilo da taj hemioterapijski protokol ima veliki potencijal da izazove mučninu i povraćanje kod pacijentkinja i ukoliko se ne sprovede profilaksa, možemo da očekujemo da će više od 90% pacijentkinja imati mučninu i povraćanje koje izaziva hemioterapija. Postoje i određeni hemioterapijski protokoli koji imaju niži potencijal.

Povećan rizik za nastanak mučnina i povraćanja kod ovih pacijentkinja takođe nose:

• starosna dob - ukoliko imaju manje od 50 godina;
• ukoliko su imale izražene mučnine i povraćanje tokom trudnoće;
• ukoliko su sklone mučnini i povraćanju usled vožnje motornim vozilima.

"Jako mi je drago što mogu da kažem da su, od ove godine, prvi put u ponudi svi lekovi koji su na listi Fonda za zdravtsveno osiguranje za prevenciju mučnine i povraćanja, kada govorimo o hemioterapijskim protokolima kojima lečimo pacijentkinje sa karcinomom dojke, a posebno pacijentkinje koje imaju visokoemitogeni potencijal. To je veliko olakšanje i za nas i za njih."

Šta je periferna neuropatija i kako hemioterapija može da dovede do iste?

Periferna neuropatija predstavlja oštećenje nerava koji izazivaju pojedini citostatici, koji se koriste i u lečenju karcinoma dojke. Nemaju svi hemioterapijski protokoli ili citostatici isti potencijal da izazovu ovo neželjeno dejstvo. Pojedini lekovi koji se koriste u lečenju karcinoma dojke imaju ovaj potencijal i u nekim slučajevima, može postojati preko 50% rizika za razvoj periferne neuropatije. Ono što je bitno jeste da će lekar uvek da upozori pacijente da obrate pažnju na specifične simptome koji prate oštećenje nerava, ukoliko im propiše lek iz ove grupe.

Pacijentkinje treba da obrate pažnju na trnjenje u šakama i stopalima. Karakteristika ovih neuropatija jeste da su:

• simetrične - javljaju se podjednako na oba ekstremiteta
• i distalne - zahvaćeni su i šake i stopala.

Tipovi neuropatije kod pacijentkinja koje se leče hemioterapijom su sledećI:

• senzorna nauropatija - najčešći tip, oštećenje senzornih nervava;
• motorna neuropatija - ređi tip, oštećenje motornih vlakana u okviru nerava;
• autonomna neuropatija - najređi tip, oštećenje nerava koji služe za funkciju pojedinih organa.

"Nažalost, veoma često se dešava da pacijenti u želji da prime hemioterapiju, neke simptome prećutkuju, što uopšte nije dobro i ovim putem apelujem da to ne rade."

Shodno tome, bitno je objasniti da je neuropatija dozno zavisna, što znači da zavisi od kumulativne doze leka koja je data i može biti dozno ograničavajuća. To bi značilo da lekar može da proceni na osnovu načina na koji pacijentkinja opisuje svoje simptome ili na osnovu intenziteta istih, da hemioterapiju treba odložiti dok se nerv ne oporavi.

Pod povećanim rizikom za razvijanje neuropatije su pacijentkinje koje se leče od šećerne bolesti, koja sama po sebi oštećuje nerve, pancijentkinje koje imaju bilo koje drugo stanje koje oštećuje nerve, kao i dugogodišnji pušači.

Prevencija i lečenje periferne neuropatije

Ne postoji nijedno efikasno, farmakološko i nefarmakološko sredstvo kojim se može prevenirati neuropatija. U situacijama kada postoji pacijent kod koga se može očekivati pojava neuropatije, tada će lekar dobro proceniti koja je korist i koji su potencijalni rizici od primanja te terapije i na osnovu toga doneti odluku o delovanju. Ukoliko je rizik od pojave neuropatije veoma visok, tada se lekar može odlučiti za alternativne lekove, koji neće imati neželjeno dejstvo u tolikoj meri. 

Ukoliko se pacijentkinja ipak požali na pojavu trnjenja, prvo što će lekar pitati jeste koji je intenzitet trnjenja u pitanju. Intenzitet se može izraziti preko deskriptivnih skala za jačinu neuropatije (blag/umreno jak/jak) i numeričkim putem. Ukoliko se neuropatija javila, pa izgubila između dva ciklusa, to nije zabrinjavajuće, ali je alarm doktoru da u narednom ciklusu dodatno obrati pažnju. S druge strane, ukoliko se trnjenje, kao simptom neuropatije, konstantno održava između dva ciklusa ili se čak pogoršava, onda će lekar u odnosu na ono šta pacijent prijavi odlučiti da li će produžiti interval između dva ciklusa ili potpuno obustaviti terapiju. 

"Jedini lek za koji postoji dovoljno dokaza da je efikasan za lečenje periferne neuropatije je Duloksetin. Ukoliko se postavi dijagnoza senzorne neuropatije, pacijentima se propisuje ovaj lek, uz napomenu da senzorna neuropatija kod ovih pacijentkinja nažalost može da bude trajna. "

Radijacioni dermatitis (radijaciono oštećenje kože) - prevencija i lečenje

Radijaciono oštećenje kože, posebno kod pacijentkinja sa karcinomom dojke kod kojih se sprovodi “postoperativna zračna terapija”, nastaje kao posledica dejstva X-zraka koji se koriste u okviru zračne terapije.

Radijacioni dermatitis zavisi od doze zračenja koja se u trenutku isporučuje. Kada odmakne određeni broj zračnih seansi na kožu će se isporučiti određeni broj tzv. “greja” i tada dolazi do pojave simptoma radijacionog oštećenja. Iako se lekari trude da do toga ne dođe, nažalost, radijacioni dermatitis jeste jedan od najčešćih neželjenih efekata u zračnoj terapiji.

U zavisnosti od doze zračenja koja je isporučena, manifestacije na koži su različite. Prvo se pojavljuje blagi eritem, odnosno blago crvenilo u delu koji se zrači. Kako seanse zračne terapije odmiču, može da se desi pojava suve deskvamacija, odnosno perutanje, svrab, peckanje. Ukoliko dođe do radijacionog oštećenja kože, tada se javlja vlažna deskvamacija, u okviru koje, na delovima kože kod kojih se izgubi površinski sloj, dolazi do sekrecije. To se obično dešava kada se isporuče veće doze zračenja i to najčešće u periodu 3-6 nedelja od početka zračene terapije.

Prevencija podrazumeva da se maksimalno sačuvaju regioni koji nisu “regija od interesa” koja predstavlja ono na šta se isporučuje puna doza zračne terapije.

Ono što se svim pacijentima savetuje jeste da posebno vode računa o koži koja je u zračnom polju. Važno je ne koristiti agresivne kreme za negu kože, već se preporučuju neutralne kreme sa velikom hidratacionom moći, nositi komotnu odeću koja je od prirodnih materijala, kao i zaštititi kožu od sunca. Bitno je i da se higijena održava, uz primenu neutralnih sapuna. 

"Posebno je važno naglasiti pacijentkinjama koje boluju od karcinoma dojke, da u toku letnjih meseci, upravo tu regiju koja je izložena zračenju zaštite kremama s najvećim faktorom zaštite od sunca."

Ukoliko ipak dođe do oštećenja kože, na raspolaganju su kreme iz grupe kortikosteroida, potentnijih oblika. Uz to se primenjuju odgovarajuće zaštitne kreme koje stimulišu obnavljanje kože.

Ukoliko dođe do pojave vlažne deskvamacije, postoje obloge kojima se koža štiti i pospešuje obnova, ali treba imati na umu da ona ima svoj tok i vreme za oporavak. 

"Ono što mi zapravo želimo jeste da koži koja je oštećena kupimo dovoljno vremena da se ona prirodno oporavi."

Ukoliko se pojavi bilo kakav znak ili simptom infekcije, lekar će razmotriti primenu antibiotika.