Dijagnostika bolesti dojke: Prim. dr sci. med. Magdalena Radović

Prim. dr sci. med. Magdalena Radović, radiolog, govorila je na temu dijagnostike bolesti dojke kao stručnjak u ovoj oblasti.

Sveto trojstvo dijagnostike promene u dojkama

Kada se govori o dijagnostici i lečenju raka dojke, pre svega se govori na način multidisciplinarnog pristupa. Radiolog je integralni deo tima. Svaka karika je podjednako važna, jer svi treba da rade zajedno za dobrobit pacijenta. U tom smislu su napravljeni algoritmi i testovi koji pomažu lekarima da što manje greše. Držeći se svakog od tih koraka greška je svedena na minimum, a to je posebno važno za karcinom dojke, koji je globalni zdravstveno-socijalno-epidemiološki problem. O epidemiološkim podacima je mnogo puta govoreno, ali zbog značaja koji ima u kompletnoj populaciji, jer pogađa sve slojeve društva, vrlo je bitno ne pogrešiti. Primenom “triple scoring sistema” postiže se pozitivna prediktivna vrednost od 99,9% tako da je greška, svedena na minimum. Reč je o dijagnostici svih lezija u dojkama, o dijagnostici kako benignih, tako i malignih. Važan je da bi se adekvatno lečila, tretirala, pratila, određena promena koja se dobija ovom primenom. Triple scoring sistem kreće se sledećim koracima:

• “clinical breast examination” - klinički pregled dojki;

• radiološka dijagnostika;
• patohistološka dijagnostika.

Ova tri koraka predstavljaju sveto trojstvo dijagnostike promene u dojkama. Ovakav klinički pregled dojki je donekle devalviran u novijoj medicinskoj istoriji sa primenom novih modaliteta, sa napredovanjem dijagnostike, ali ne gubi na značaju zato što predstavlja prvi kontakt pacijenta sa lekarom, a podrazumeva uzimanje anamneze, inspekciju i palpaciju dojke. Takođe, ima značajnu senzitivnost koja ide do 70%, a specifičnost do oko 85%. Međutim, problem je što ta metoda, kao i svaka ima izvesna ograničenja. Čak i u rukama iskusnog hirurga može biti lažno negativna u 50% slučajeva. 

“Ukoliko pacijentkinja ima jako žlezdane dojke može da se propusti promena. Sa druge strane, ako pacijentkinja ima velike, masne dojke, odnosno lipomatuzne, takođe može da se ne uočava promena koja se nalazi pozadi tako da treba prihvatiti ograničenja u okviru određenih segmenata. “

Značaj samopregleda

Samopregled se često pominje kao izuzetno značajan. Naravno, ovakva vrsta pregleda nije beznačajna, ali nije ni dovoljna čak i u zemljama koje imaju organizovan skrining.

“ Čak 40% pacijentkinja se javi vanredno na pregled zato što su napipale nešto u dojci.”

Baš zbog ove činjenice važno je da samopregled nastavi da se primenjuje, jer takav vid pregleda omogućava da pacijentkinja upozna svoje dojke. Najčešće su u pitanju dobroćudne promene, ali važno ih je verifikovati zbog daljih kontrola.

Radiološka dijagnostika

“Sve vizualizacione radiološke metode i interventne imaju za cilj ranu detekciju karcinoma dojke. Važno je otkriti i dobroćudne bolesti u dojkama i njih identifikovati zbog veće učestalosti i pronaći modus da se dobroćudne bolesti dojke verifikuju bez hiruške procedure zato što većina nije udružena sa rizikom za malignitet, a ima značajne simptome.”

 U radiološku dijagnostiku spada: 

• vizuelizacione metode - imidžing,
•  interventne procedure - biopsije i obeležavanje nepalpabilnih promena.

Vizuelizacione metode 

 Pod vizuelizacionim metodama se najčešće misli na:

• mamografiju;

• ultrazvuk;
• magnetnu rezonancu. 

Sada postoje veliki i značajni tehnološki iskoraci i nove metode, ali ova tri koraka predstavljaju bazu. 

 “Ono što želim da naglasim da su postavljanje idnikacija i izvođenje svih ovih procedura pod nadležnosti radiologa. Većina metoda su subjektivne što znači da zavise od onog ko ih radi. Sve je jasno utvrđeno u tom algoritmu, nepogrešivo, jer je to u najboljem interesu pacijenta.”

Mamografija kao zlatni standard u dijagnostici karcinoma dojke

Začetak mamografije se može vezati za vreme kada su otkriveni rendgenski zraci, još davne 1895. godine. Međutim, pravi početak se može vezati za 1913. godinu kada je shvaćen značaj primene na dojci kako bi se identifikovao karcinom.

Analogna mamografija

1975. godine, počinje da se primenjuje prva, prava analogna mamografija. Kada se kaže analogna mamografija podrazumeva se dobijanje mamograma na filmu. Zatim, 2000. godina dolazi do evolucije mamografije sa pojavom digitalne mamografije. Već 2011. godine, odobrena je mamografija sa tomosintezom. Reč je o 3D mamografiji koja je jedno vrlo važno i senzitivno dijagnostičko sredstvo.

Mamografija predstavlja konusnu projekciju svih struktura dojke kroz koje prolazi X-zrak. To prevenstveno znači da ti zraci reaguju sa emulzijom na filmu, dobija se latentna slika koja se posle toga razvija. Problem je što pri prolasku X-zrakova kroz dojku, zbog histološki istih, ali hemijski različitih struktura u dojci, dobija se ista boja. Da bi se izbeglo prepokrivanje, odnosno sumacija, dojke se snimaju u dve projekcije:

• kraniokaudalna;
• kosa (mediolateralna).

Ono čime se dodatno postiže razlika u kontarstu između različitih struktura u dojci, jeste primena mekotkivnog zračenja. 

Digitalna mamografija

Digitalna mamografija omogućava snimanje akvizicije i analize mamograma pomoću računara. Dobija se dvodimenzijalna slika piksela, a analiza se vrši na specifičnom ekranu. Nova metoda ima značajne prednosti, jer je doza zračenja smanjena za četvrtinu. Digitalnom mamografijom se bolje snimaju diferencijacije žlezdanog tkiva, jer se sva analiza vrši na monitoru koja je bolja, te nema filmova, kao u analognoj mamografiji. Ono što je, donekle, ograničenje primene digitalne mamografije, jeste to što je teško porediti nove digitalne snimke sa starim, analognim. 

“Praktičnog ograničenja nema, osim što je mašina skupa, ali je čuvanje tih snimaka na digitalnoj mamografiji mnogo sigurnije, nego na analognoj.”

Digitalna mamografija sa tomosintezom

Treća, najnovija mamografija je digitalna mamografija sa tomosintezom. Prilikom snimanja cev prelazi u vidu luka preko dojke. Ekspozicija traje oko 4 sekunde i sve te slike koje se dobijaju za 4 sekunde, za koliko se pređe preko dojke, predstavljaju jednu kompjuterizovanu tomografiju dojke, jer se dobija 3D format. Digitalna mamografija sa tomosintezom, pre svega ima manje zraćenje, osetljivija je za otkrivanje karcinoma dojke, čak 65% više malih karcinoma, invazivnih, se otkrije primenom mamografije sa tomosintezom. Smanjuje se potreba za dopunskim metodama čak za 40%. Ovo je jedina priznata i preporučena dijagnostika za žlezdane dojke. Većina aparata ima specifičnu kompresivnu papučicu koja se modifikuje prema obliku dojke, a pri tome se ne gubi na kvalitetu slike.

Postoji još i kontrastna mamografija koja je novija u upotrebi. Ona je pandan magnetnoj rezonanci i zahteva poseban softver u mašini, ima visoku senzitivnost, ali nešto nižu specifičnost. To je metoda koja je jeftinija nego magnetna rezonanca, pa se zbog toga primenjuje. 

Primena i ograničenja mamografije

Mamografija po indikacijama može da se podeli na: 

• dijagnostičku mamografiju - kod žena koje su simptomatske sa ciljem da se otkriju subklinički ili kontralateralni fokusi u sklopu osnovne bolesti, te da se vidi da li još negde postoji karcinom u dojci, kao i u drugoj dojci; 

• skrining mamografiju - kod asimtomatskih žena;
• primenu kod biopsije - obeležavanja kod interventnih procedura koje se zovu stereotaksične procedure.

Značaj mamografije, kao i opravdavenje sinonima koji se vezuje uz nju - zlatni standard, ogleda se u činjenici da se zahvaljujući njoj vidi karcinom koji je u vidu mikrokalcifikacije koji je veličine od 5mm. Tako uočen karcinom je 100% izlečiv. Mamografijom se jedino mogu videti mikrokalcifikacije koje mogu biti rani znak karcinoma dojke, tzv. in situ-intraduktalnog karcinoma DCIS. On se u 70% slučajeva manifestuje kalcifikacijama koje se ne mogu videti nikako drugačije.

Čak 30% karcinoma se manifestuje kalcifikacijama kod žena mlađih od 45 godina, a kod žena starijih od 45 godina u 50% slučajeva. To je jedini modalitet kojim se mogu detektovati karcinomi, a zatim i proceniti, što predstavlja osnovnu prednost mamografije. Specifičnost za kalcifikacije je skoro 90%, tako da je ovo idealni metod.

Ono što je problem i ograničenje mamografije jeste to što je senzitivnost u lipomatuznim dojkama vrlo visoka, oko 85%, dakle, promene se vide vrlo jasno. Međutim, kod dojki koje su žlezdane, tzv. ACRC ili D, senzitivnost mamografije kao metode bilo kog tipa je oko 40%. Žene sa ovakvim tipom dojke može da ima veći rizik za nastanak karcinoma. Važno je napomenuti problem sa posebnim tipovima karcinoma, kao što je multifokalni karcinomom gde ćete možda videti jedan fokus, a ukoliko su žlezdane dojke, onda nećete videti ostale. Kod difuznog karcinoma dojke, kod ožiljka recidiva, mamografija ima znatna ograničenja, jer recidiv može da izgleda isto kao i ožiljak. Ukoliko dođe do greške na bilo kom nivou, onda je greška apsolutna. 

Ultrazvuk kao metoda pregleda kod mlađih žena

“Apelujem da mora da se zna ko radi koji pregled, prosto zato što je to u interesu pacijenta.”

Ultrazvuk je starija metoda od mamografa. Počeo da se primenjuje 1956. godine u opsetriciji. Potom se razvijao, imao je kolor dopler opciju pomoću koje je mogla da se vidi prokrvljenost promene. Posle toga je nadograđivan sa određenim softverskim rešenjima, kao što je lastografija.

Ultrazvuk je jeftin, reproducibilan je, nema zračenja, može da se radi u svakom položaju, što je pogotovo važno kod teško pokretnih pacijenata i ultrazvuk je vrlo zgodan kao sredstvo kojim će se voditi određena procedura, npr. biopsija. Ultrazvukom vođena biopsija je najjednostavnija i uvek se teži ka tome da se bilo šta od interventnih procedura prebaci na ovaj modalitet.

Ultrazvuk podrazumeva primenu multifrekventne linearne sonde koja je minimalno 7,5 MHz. Ultrazvuk je više nego bilo koja druga metoda subjektivan. Ultrazvučna dijagnostika ima i svoja ograničenja zato što ne služi kao metoda za ranu dijagnostiku, ona je metoda koja može da bude dopunska, jer se primenom ultrazvuka 7 do 14 % povećava kvalitet same dijagnostike, tj. pouzdanost samog metoda. Senzitivnost je oko 90%, a specifičnost za razdvajanje solidnih cističnih promena je skoro 100%.

Ultrazvučnom pregledu najčešće pribegavaju mlade žene. Žene mlađe od 35 godina uglavnom se pregledaju ultrazvučno i nikako drugačije, osim ako radiolog ne zahteva drugačiji pregled. Donekle može da se koristi i kod praćenja postterapijskog efekta kod hemioterapije. Ultrazvuk se može koristiti kod dece, trudnica, dojilja, gde apsolutno nije štetan. Ono što je za ultrazvuk značajna indikacija jeste posttraumatska dojka. U tom slučaju, ultrazvuk služi za identifikaciju i praćenje kao idelano sredstvo. Za ovu vrstu promena, ultrazvuk je apsolutno suveren. 

Uloga skrininga u dijagnostici raka dojke

Skrining je sistem detekcije, odnosno otkrivnja promena kod asimptomatskih žena, jer samo žene podležu skriningu. Skrinig se primenjuje mamografom. Ne postoji savršen dijagnostički test, ali skrining u dijagnostici dojke podrazumeva mamografsko snimanje u određenim intervalima sa ciljem da se rano detektuje karcinom.

Kao takva, mamografija je određena državnim i zdravstvenim sistemom. Najveća učestalost raka dojke je između  50. i 69. godine. Tada se u Evropi radi mamografija na 2 godine. U Americi se skrining radi između 40. i 55. godine na godišnjem nivou. Od 55. godine do 70. se radi na 2 godine.  To ima smisla zato što jedna od 5 žena u periodu od 40. do 49. godine oboli od karcinoma dojke, što nije mali procenat. Tada otkriven karcinom je agresivniji, veća je smrtnost u tom peridu.

Zbog toga se rade mamografije da se nešto ne propusti, jer se kalcifikacije jedino na taj način mogu identifikovati. Takav skrining je pokazao smanjenje smrtnosti. U zemljama razvijenog skrininga smrtnosti je smanjena za 43%. Kod nas, kao i svuda u svetu postoji strah od velikog zračenja. Međutim, kada govorimo o zračenju, svaka mamografija, a pogotovo nove mamografije, smatra se da imaju zračenje koje odgovara kosmičkom zračenju prekookeanskog leta Beograd-Njujork, kako kažu naučna istraživanja. Pacijentkinje se plaše toga da li veliko zračenje na godišnjem nivou može da izazove karcinom. Prema zvaničnim podacima, prema ovom načinu mamografisanja, 1 od 1000 žena oboli od karcinoma dojke izazvanog zračenjem. Rano otkriven karcinom je utvrđeno da na 100.000 žena se spasi 350 života. Sa druge strane, kada se otkrije karcinom u dojci skriningom, on je obično nepalpabilan, a to je i cilj. 

“Na zvanični skrining, molim da se svaka žena starija od 40 godina odazove, jer na taj način smanjuje smrtnost. Ne treba se javiti kada se nešto napipa, već kada nemate nikakve simptome. One pacijentkinje koje ne žele da se pregledaju, treba da krenu sa samopregledanjem već od petnaeste ili šesnaeste godine.”

Bez bilo kakvih faktora rizika svaka žena ima šansu 4-5% da će dobiti karcinom dojke. Spram godina, savetuje se praktikovanje ultrazvuka za žene od 25. godine jednom godišnje, dok se sa mamografijom počinje sa 40 godina i radi se na dve godine, što je evropski standard. 

“Neretko postavljano pitanje od strane žena je: “ Do kada se pregledamo?" Do kraja života, dok pacijentkinja može da hoda i da dođe na pregled, dotle treba da se pregleda, jer ne treba propustiti šansu.” 

Jednostavnije je raditi mamografiju i preglede redovno, nego zapustiti ih i otkriti karcinom kasno u već uznapredovalom stadijumu. Magnetna rezonanca se primenjuje u specifičnim indikacijama i ne služi kao skrining sredstvo zdravih žena. Kod žena koje imaju visok rizik u dijagnostičkom smislu, ako ima pozitivnu porodičnu anamnezu u smislu da više srodnika ima karcinom i ako ima identifikovane BRCA 1 i 2 gene, u Americi se savetuje da se mamografija i magnetna rezonanca rade 1 do 2 puta godišnje. Međutim, kod nas se vrši kombinovani pregled, u slučajevima visokog rizika, mamografija se radi jednom godišnje, magnet naizmenično sa ultrazvukom i samim tim je situacija potpuno ispraćena.

Zakažite ultrazvuk i mamografiju:

• dr Magdalena Radović 
• dr Zorica Milošević
• dr Vesna Milojković - Niš
• dr Milijana Lazović - Niš
• dr Marija Karabašević
• dr Lana Ilić Todorić

Zakažite pozivom na broj 063/687-460.