O vakcinaciji onkoloških pacijenata: Dr Ana Jovićević, epidemiolog

U svetlu pandemije koronavirusa u kojoj se nalazimo u poslednje dve godine, pokrenuli smo jednu veoma bitnu temu. Sa dr Anom Jovićević, epidemiološkinjom Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije, pričali smo na temu vakcinacije pacijentkinja koje boluju od raka dojke. 

Odluku o vakcinaciji ne treba odlagati, niti u nju treba sumjati

Preporuka stručnjaka Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije važi za sve onkološke pacijente, nevezano za to gde se leče i da li se bore protiv raka dojke ili nekog drugog oblika karcinoma je da se obavezno vakcinišu protiv kovida. Tu odluku ne treba odlagati, niti treba u nju sumnjati. Vakcinaciju treba obaviti po preporukama koje se nalaze na sajtu Instituta - dve doze i buster doza i svaki pacijent će dobiti te preporuke po dolasku na Institut.

Onkološki pacijenti će na konzilijumu, po donošenju odluke o terapiji, dobiti informacije o svim testovima koje treba obaviti vezano za kovid i preporuku da se vakcinišu što pre ukoliko već nisu. Preporuka pacijentima je da sami izaberu kojom vakcinom žele da se vakcinišu. Trenutno na tržištu postoji pet vakcina:

• iRNK vakcine (Pfizer BioNTech, Moderna);
• Vektorske vakcine (Sputnik V, AstraZeneca);
• “Mrtva” vakcina (Sinopharm) - slična vakcini protiv gripa koja se ranije davala.

Dve doze se daju u razmaku od 3 nedelje, osim u slučaju AstraZeneca vakcine čije se prve dve doze daju u razmaku od 12 nedelja i Moderna vakcine koja se daje u razmaku od 4 nedelje. Nakon 4 meseca od kompletne vakcinacije Sinopharm vakcinom, potrebno je primiti buster dozu, a u slučaju ostalih vakcina, period između prve dve i buster doze treba da bude 5 meseci. 

Kao buster dozu, pacijent može primiti bilo koju od vakcina na tržištu. Interesantno je da je Evropski centar za lekove i Evropski centar za kontrolu bolesti dao preporuke upravo za kombinovanje vakcina. Istraživanja su pokazala da tzv. “Mix and match” vakcinacija ima svojih prednosti.

"Kod osoba koje su primile dve vektorske vakcine (Sputnik V/AstraZeneca), a i kod onih koji su primili Sinopharm, buster doza nekom od iRNK vakcina (Pfizer/Moderna) pojačaće imunološki odgovor bolje nego da je vakcinacija obavljena istom vakcinom."

Za sada nemamo informaciju da li će isti slučaj biti ukoliko je osoba koja je primila prve dve doze nekom od vakcina po principu iRNK tehnologije kad primi buster dozu nekom drugom vakcinom, ali preporuka za “Mix and match” i dalje važi. 

Za onkološke pacijente se savetuje da vakcinaciju obave pre otpočinjanja onkološkog lečenja ili barem da prvu dozu prime pre otpočinjanja terapije, pa će drugu primiti u skladu s njom:

• Za one koji su već započeli lečenje i imaju predviđenu hiruršku intervenciju, savetuje se da vakcinaciju obave sa nedelju dana razlike u odnosu na operaciju (nedelju dana pre ili nedelju dana posle hirurškog zahvata). Razlog tome je što bi se time sprečilo da eventualne nuspojave vakcine koje se mogu desiti, kao što je povišena temperatura, bolovi u mišićima i zglobovima, pogoršaju stanje nakon hirurške intervencije; 
• Pacijenti koji su na zračnoj terapiji mogu se vakcinisati bilo kad bez ikakvih ograničenja. Ukoliko je u pitanju pacijentkinja koja boluje od raka dojke, preporučuje se da se vakcina prima u drugu ruku u odnosu na onu koja je bliža dojci koja je zahvaćena karcinomom, a samim tim i zračenjem, a vakcina se takođe može primiti i u butinu;
• Kada se radi o hemioterapiji, pacijenti mogu bilo kad primiti bilo koju dozu, a najbolje je da to uradi između dva ciklusa - malo bliže drugom, kada je krvna slika najbolja. Kada kombinujemo vakcinaciju i terapiju onkoloških pacijenata, nije u fokusu toliko kakvi će neželjeni efekti biti već je u fokusu pitanje da li će biti dovoljno dobar imunološki odgovor pacijenta na vakcinu. Zato je najbolje da se pacijenti vakcinišu neposredno pre ciklusa hemioterapije, jer je s obzirom na stabilizovanu krvnu sliku tad najveća šansa da će imunološki odgovor biti zadovoljavajući;
• Kada se radi o imunoterapiji ili ciljanoj terapiji, pacijent bilo kad može primiti vakcinu;
• Ukoliko pacijent prima intenzivnu hemioterapiju (konsolidacionu ili indukcionu), ako se prima imunoterapija koje usmerena na monoklonska antitetla, na B ćelije (ćelije koje su odgovorne za stvaranje antitela) ili prima ciljanu terapiju koja se bazira na inhibitorima Brutonove tirozin kinaze, preporuka je da se vakcinacija sprovede pre otpočinjanja terapije ili nakon par meseci od završetka terapije u dogovoru sa hematologom-onkologom, a upravo jer imunološki odgovor na vakcinu neće biti u suprotnom zadovoljavajuć;
• Ukoliko je pacijent završio svoju terapiju ili je na hormonskoj terapiji, vakcinacija se može sprovesti u bilom kom momentu.

Mere opreza su iste kao i za opštu populaciju, a tiču se kontraindikacija vezanih za alergijske reakcije ili akutno-febrilnih stanja. 

Infekcija kovidom može prekinuti onkološko lečenje

Vakcinacija je posebno važna kod onkoloških pacijenata. Veći rizik za posebno teže oblike kovida, hospitalizaciju, komplikacije, pa čak i smrtni ishod, imaju osobe koje imaju prateća hronična oboljenja, a među njima su i maligne bolesti. Ti pacijenti imaju smanjen imunitet, što zbog same bolesti, što zbog terapije, pa su zbog toga podložniji infekcijama. Onkološki pacijenti primorani su da se češće kreću po zdravstvenim ustanovama, bez obzira na preporuke i zabrane koje važe za opštu populaciju, pa su izloženi mnogo većem broju kontakata nego što je to poželjno u situaciji pandemije, pa je samim tim povećan rizik po pacijenta. Takođe, kako maligne bolesti mogu uticati na težinu kliničke slike kada je kovid u pitanju, tako i sam kovid može značajno uticati na tok lečenja maligne bolesti, kao i na sam ishod lečenja. Pojava kovid infekcije će nedeljama, a nekad i mesecima odložiti početak ili nastavak onkološkog lečenja, a može ga i prekinuti. Nekada je teško razlikovati simptome kovida i progresije maligne bolesti, što takođe može dovesti do obustave terapije. 

Kao i za opštu populaciju i za pacijente koji boluju od malignih oboljenja važi da je nakon pozitivnog nalaza na kovid potrebna izolacija od 14 dana ili u slučaju teške kliničke slike, 14 dana od otpusta iz bolnice.  Za razliku od opšte populacije gde se više ne rade kontrolni testovi nakon izolacije, kod pacijenata sa malignom bolešću je obavezno uvek obaviti PCR test pred prijem u bolnicu. Pacijenti koji hoće da se vakcinišu nakon infekcije koju je pratila blaga klinička slika ili je uopšte nisu ni imali, potrebno je da sačekaju mesec dana po prestanku najintenzivnijih simptoma. Ne treba čekati na vakcinaciju duže od par meseci, jer imunitet nakon preležanog kovida ne možemo da predvidimo - kod nekih osoba može trajati i više meseci, a kod nekih može biti veoma kratkotrajan.

Ne preporučuje se bilo kome da proverava nivo antitela. To pacijent samoinicijativno svakako može uraditi, ali taj podatak ne pokazuje mnogo. On će nam dati informaciju o tome da li smo imali reakciju na vakcinu, ali nam neće reći da li smo zaštićeni ili ne.

"Ne postoji nivo antitela koja će označavati granicu zaštićenosti. Takođe, nije zaštićenost jedino determinisana brojem antitela, već i ćelijskim imunitetom koji ne možemo proceniti."

Efikasnost vakcine kod osoba sa oslabljenim imunitetom

Postavlja se dva pitanje na ovu temu:

1. Kakav će biti imunološki odgovor na vakcinu, da li će zaštita koju će pacijent dobiti biti dovoljno dobra?
2. Da li je vakcina bezbedna za osobe s oslabljenim imunitetom?

Do danas je dato oko 8,3 milijarde doza vakcina i odrađen je veliki broj istraživanja koja obuhvataju veliki broj onkoloških pacijenata. Primećeno je u mnogim studijama da je odgovor na vakcinu kod pacijenata na imunoterapiji, hemioterapiji ili pacijenata sa solidnim tumorom često jednako dobar kao kod ljudi iz opšte populacije. Preko 90% pacijenata je odgovorilo sasvim dobro na vakcinu i stvorilo adekvatan imunološki odgovor. Međutim, pojedini onkološki pacijenti su razvili slabiji odgovor, na prvom mestu, pacijenti sa hematološkim malignitetima. Kod pacijenata sa određenim tipovima limfoma, čak manje od 50% će razviti odgovor na vakcinu. Takođe, slabije će odreagovati pacijenti koji imaju udaljene metastaze karcinoma na više organa. Pacijenti koji primaju kortikosteroide više od dve nedelje, kao i oni koji imaju pridružene hronične bolesti imaće slabiji odgovor na vakcinu. Za takve pacijente koji su imunokompromitovani, postoji posebna šema vakcinacije, što podrazumeva tri doze vakcine, a treća se prima nakon četiri nedelje od druge doze, a nakon pet meseci im se daje i buster doza. 

S obzirom na to da su imunokompromitovani pacijenti i ranije primenjivali mere koje se sada koriste u svrsi suzbijanja širenja kovida, preporuka je da nastave to da rade kao i do sada, ali i da njihova okolina, pre svega ukućani i bliski prijatelji i rođaci budu kompletno vakcinisani.

Neželjene reakcije na vakcinu

Neželjene reakcije na vakcinu su praktično identične kod pripadnika opšte populacije i onih koji su imunokompromitovani. To su najčešće lokalne reakcije, kao što su bol u ruci, otok ili crvenilo, temperatura, malaksalost, pospanost, i takve reakciju traju između jednog i četiri dana i prolaze spontano. Postoje i one teže, ozbiljnije reakcije koje su srećom veoma retke, kako kod opšte populacije, tako i kod onkoloških pacijenata. Neželjena reakcija koja je česta kod onkoloških pacijenata, koja nije opasna, ali može biti značajna zbog njihovog onkološkog lečenja je uvećanje limfnih žlezda. Nakon nekoliko dana, do nekoliko nedelja te limfne žlezde će se smanjiti, neće ostaviti bilo kakve posledice, niti je potrebna ikakva terapija. Međutim, ukoliko onkološki pacijent ima zakazane preglede do nekoliko nedelja nakon vakcinacije, magnetnu rezonancu, CT, Pet-CT ili ultrazvuk , potrebno je naglasiti radiologu da je uvećanje posledica vakcinacije, jer u suprotnom doktor može pomisliti da se radi o progresiji bolesti. 

Vakcina protiv gripa

U prethodnom periodu smo primetili da se neuporedivo manji broj ljudi inficirao influenca virusom zbog mera koje se koriste za suzbijanje COVID-19, kao što je nošenje maski, socijalna distanca i bolja higijena ruku. Nažalost, predviđanja epidemiologa su da onog momenta kada kovid oslabi i kada se mere opuste, grip će se vratiti verovatno u mnogo većem obimu i težoj formi nego što je to bilo ranije. Zbog toga se svima preporučuje, a posebno onkološkim pacijentima da prime i vakcinu protiv gripa, koja se može primiti istovrmeno sa vakcinom protiv COVID-19 ili nakon 14 dana od poslednje doze. 

Na nama je da učinimo da prođemo kroz pandemiju zdravi

"Kovid epidemija se dešava globalno i sve nas je zahvatila i pandemija ove razmere je bila očekivana u nekom momentu, a na nama je da se prilagodimo i da učinimo da najbolje moguće prođemo kroz tu pandemiju zdravi", kaže nam dr Jovićević . Kao što smo primetili, COVID-19 ne samo da može trenutno da nas onesposobi, on može ostaviti i dugoročne, teške posledice. Zbog toga se svima, a posebno onkološkim pacijentima savetuje da se vakcinišu, da razgovaraju sa svojom okolinom da takođe prime vakcinu i time zaštite i sebe i pacijente, da se pridržavaju mera dokle god je to potrebno.