Lečenje polnih bradavica (kondiloma)

Redukcija simptoma je primarni cilj prilikom lečenja bradavica, kao i eliminacija displastičnih promena kod lečenja rožnatih intraepitalnih manifestacija. Tretman se ne preporučuje kod subkliničke anogenitalne i/ili sluzokožne HPV infekcije u odsustvu kliničkih manifestacija i  koegzistentne displazije. Nema dokaza koji pokazuju da se tretiranjem eliminiše HPV infekcija niti da se infektivnost inficirane osobe smanjuje.

Bradavice se mogu ponovo javiti posle lečenja ukoliko se kompletno ne uklone, mada neki autori navode i mogućnost aktiviranja latentnog virusa koji je prisutan u zdravom tkivu u neposrednoj blizini rana.

Nijedan tretman nije se pokazao kao apsolutno dobar, niti je ijedan model idealan za sve tipove bradavica. Faktori koji utiču na tretiranje HPV oboljenja podrazumevaju veličinu, morfologiju, broj i anatomsku lokaciju rana. Većini pacijenata sa bradavicama potrebno je  više od jednog tretmana tokom nekoliko nedelja ili čak meseci. Ukoliko nije došlo do značajnih poboljšanja posle jednog ili više tretmana kojima je rukovodio stručni lekar, ili ukoliko bradavice nisu u potpunosti nestale posle 6 tretmana, potrebno je primeniti drugačiji tip lečenja.

Lekovi koji se koriste za lečenje HPV oboljenja primenjuju se površinski na kožu (uz napomenu da je njihovo nanošenje na sluzokožu kontraindikovano, kao i na displastične promene, karcinom ćelija pločastoslojevitog epitela  ili kod Boweoidne papuloze- carcinoma in situ). Postoji širok asortiman lekova koji se koriste za tretiranje HPV oboljenja.

U prvu kategoriju spadaju modifikatori imunoloških reakcija (Aldara-imiquimod, interferon alfa 2b). Ovo je lečenje koje se prevashodno koristi kod spoljašnjih anogenitalnih bradavica.

Drugu kategoriju čine citotoksicki agensi, koji uključuju antiproliferacijske lekove: podofiloks, podofllin i 5-fluoruoracil, kao i hemodestruktivne ili keratoličke agense: salicilnu kiselinu, trihlorosircetnu kiselinu (tca) i bihlorosircetnu kiselinu (bca). Nijedan od ovih lekova nije se pokazao jednako efektnim ili direktno antivirusnim. Keratolitici su jednini agensi koji se preporučuju za lečenje negenitalnih kožnih bradavica.

Aldara (Imiquimod) nema direktnu antivirusnu aktivnost, međutim, on je moćan citokin i stimuliše stvaranje interferona alfa, faktora za nekrozu tumora i interleukina IL-1, IL-6 i IL-8. Ovaj lek se koristi za tretiranje eksternih anogenitalnih bradavica i veoma je skup. Kesica za jednokratnu primenu može se nabaviti za 15 evra komad, a primenjuje se 2 - 3 puta nedeljno. Krema se ukljanja pranjem sa blagim sapunom i vodom 6 -10 sati posle nanošenja. Isti postupak se ponavlja sve dok bradavice potpuno ne iščeznu, odnosno, maksimalno 16 nedelja. Reakcije na okolnoj koži su uobičajene, posebno posle kontakta sa sluzavim površinama.

Interferon alfa je prirodni citokin koji se stvara uz pomoć DNK tehnologije, ili iz ljudskih leukocita. Ima potentno imunomodularno i antivirusno dejstvo. Ovaj lek, koji propisuje lekar, koristi se za intralezivno lečenje eksternih anogenitalnih bradavica. Ubrizgava se u osnovu svake bradavice, uz pomoć igle. Na velikim bradaviama može se ubrizgavati na nekoliko tačaka oko periferije bradavice, u ukupnoj dozi od 250. 000 IJ po bradavici.

Igla se usmeri u centar osnove bradavice pod uglom koji je gotovo paralelan sa površinom kože. Do maksimalne reakcije obično dolazi 4 - 8 nedelja posle početka prvog tretmana. Ukoliko rezultati nisu zadovoljavajći posle 12 - 16 nedelja od prve terapije sa interferonom alfa 2b, radi se još jedan tretman sa istim dozama, pod uslovom da znaci ili promene u laboratorijskim parametrima (testovi funkcije jetre...) ne isključe ponavljanje terapije.

Pacijenti sa 6 -10 kondiloma mogu da prime drugu (sledeću) turu terapije sa istim doziranjem kojom bi tretirali dodatnih 5 kondiloma po turi terapije. Pacijenti koji imaju više od 10 kondiloma dobijaju dodatnu turu terapije u zavisnosti od broja prisutnih kondiloma. Nažalost, lek se kod nas ne može nabaviti.

Podofiloks je antimitoticki lek koji se ili hemijski sintetiše, ili prečišćava iz prirodne podofilinske smole. Primena stimulise vidljivu nekrozu tkiva bradavice. Ovaj lek koji pacijent sam nanosi koristi se za lečenje eksternih genitalnih bradavica. Primenjuje se 2 puta dnevno tokom 4 dana, a zatim se pravi 4 dana pauze, pa se postupak ponovi prema potrebi. Ciklus se ponavlja maksimalno 4 puta. Lekar bi pacijentu trebalo da demonstrira način na koji se lek primenjuje. Ne sme se koristiti više od 0,5 g gela dnevno. Tretira se tkivo pod bradavicom veličine 10 cm ili manje.

Podofilinova smola se dobija od biljke podophhyllum peltatum i sadrzi aktivni sastojak podofilotoksina koji je citotoksicni sastojak koji zaustavlju mitozu kod metastaza. Daje ga lekar i koristi se za lečenje eksternih genitalnih bradavica i kondiloma. Nanosi se jednom nedeljno tokom 6 nedeija. Pre upotrebe potrebno je detaljno očistiti inficirano područje. Izbegavajte kontakt sa zdravim tkivom. Nanesite lek umereno i sačekajte dok se potpuno ne osuši. Prvo nanošenje bi trebalo da traje 30 - 40 minuta. Sledeće nanošenje može biti za 1 - 4 sata. Uklonite osušeni podofilln sa alkoholom ili sapunom i vodom. Nemojte nanositi na veliko područje ili na nekoliko bradavica odjednom.

Preparat 5 - fluororacil je antimetabolit i deluje na sintezu DNK i RNK. Ovo dejstvo stvara nedostatak timina, što rezultira neravnomernim rastom i izumiranjem ćelija. Ovaj lek nanosi sam pacijent i ne smatra se formalnim lekom za tretiranje HPV oboljenja. Medutim, 5% krema može biti korisna kod tretiranja nekih vrsta genitalnih bradavica. Nanosi se 1 - 3 puta nedeljno, tokom nekoliko nedelja, ukoliko je potrebno. Pre primene, detaljno očistiti inficirano područje, izbegavajte kontakt sa zdravim tkivom. Nanesite lek umereno i pustite da se potpuno osuši. Osušenu kremu ukloniti 3 - 10 sati posle nanošenja.

Keratolitici su veoma moćni agensi koji brzo penetrtraju i hemijski nagrizaju kožu. Efekat nagrizanja se može uporediti sa krioterapijom ili elektroisušivanjem. Ovi agensi, koje nanosi lekar, mogu se koristiti kod svih tipova kožnih bradavica. Rastvor (80-90% ) se nanosi direktno na nedeljnoj bazi. Kako se kiselina suši, javlja se bela glazura koju bi trebalo napuderisati sa sodom bikarbonom kako bi se uklonila kiselina koja nije odreagovala. Sirćetna kiselina je blaži keratolitik, koji se obično kupuje bez recepta. Nanosi ga sam pacijent i njime se tretiraju negenitalne kožne bradavice.

Hirurške mere postoje razne hirurške mere za lečenje HPV oboljenja. Ako izuzmemo kriointervenciju (niskom temperaturom), obično je prednost u tome što čitav tretman podrazumeva jedno nanošenje. Medutim, hirurške intervencije obično zahtevaju lokalnu anesteziju i više vremena kao i opreme. One se obično rade na pacijentima koji imaju veliki broj bradavica i kada je zahvaćeno veliko područje. Ponovna pojava HPV oboljenja je ređa kod pacijenata koji su imali hiruršku intervenciju nego kod onih koji su lečeni lekovima.

Primarna hirurška terapija podrazumeva kriointervenciju, elektrointervenciju ili jednostavno hirurško otklanjanje uz pomoć skalpela, makaza ili kirete. Alternativni hirurški postupci koji zahtevaju bolju opremu i obuku uključuju lasersko uklanjanje CO2 laserom, cavitronom, mohs intervenciju ili ultrazvučnu hiruršku aspiraciju.

Kriointervencija (intervencija niskom temperaturom) je brz i efikasan način tretiranja HPV oboljenja. Funkcioniše tako što se intraćelijska voda zamrzne, što rezultira destrukciiom ćelija. Iako je postupak donekle bolan, obično se ne koristi lokalna anestezija. Posle 2 - 4 tretmana tokom perioda od 6 - 12 nedelja, kod 75 - 80% pacijenata bradavice potpuno nestanu. Ovaj metod je vrlo efikasan kod većine običnih kožnih bradavica i kod cervikalnih intraepitelialnih neoplazija niskog stepena, ali se ne preporučuje za upotrebu u vagini zato što se dubina ukljanjanja ne može kontrolisati i mogu se oštetiti obližnje strukture kao što je bešika ili rektum.

Tečni azot se nanosi na bradavice uz pomoć aplikatora sa vatiranim vrhom, kriosonde ili finog spreja. Gasovi poput ugljen dioksida i azotnog oksida takođe se mogu upotrebljavati. Metod, zamrzni – otopi - zamrzni smatra se mnogo efikasnijim od metoda koji podrazumeva jedno zamrzavanje. Primena se nastavlja sve dok ivica okolne kože u širini od 5 mm ne bude smrznuta. Pošto koža pobeli, zamrzavanje se nastavlja tokom još 30 sekundi, a potom se koži omogući otapanje. Ukoliko pacijent može da izdrži bol, uradi se još jedan ciklus. Tokom 24 časa posle tretmana, preko tretiranog područja stvori se  omotač. Još jedna tura se može uraditi za 1 - 2 nedelje ukoliko je potrebno. Ovaj tretman je vrlo bezbedan i za trudnice.

Elektro intervencija se izvodi upotrebom jake stuje, kako bi se odsekle koagulirane bradavice. Elektroisušivanje uz pomoć bipolarne igle koristi se da bi se bradavičasto tkivo duboko koaguliralo. Oval metod je najefikasniji sa spoljašnjim genitalnim bradavicama. Leep koristi bipolarnu omču uz pomoć koje zahvaćeno tkivo isparava i uništava se. Prvenstveno se koristi za tretiranje rana, cervikalnih intraepitelnih promena, ali se može upotrebljavati i za uklanjanje velikih genitalnih bradavica.

Elektrohirurške metode obično zahtevaju lokalnu anesteziju, a mogu se obavljati i van bolnice ukoliko za to postoje odgovarajući uslovi i oprema.

HPV DNK je pronađen i u dimu, zbog toga se moraju primeniti postupci za evakuaciju dima i sprečavanje udisanja istog.
Prosto hirurško otklanjanje uz pomoć skalpela, makaza ili kirete može se obavljati pod lokalnom anestezijom kako bi se uklonile bradavice i tretirale epitelne promene u genitalnom traktu.

Laserska operacija vaporizatorom ugljen dioksida je alternativan hirurški postupak koji se obično koristi za tretiranje HPV oboljenja ili rasprostranjenih bradavica anogenitalne ili sluzokožne kategorije. Ovim precizno kontrolisanim metodom čuva se okolno tkivo. Posebno je korisna kod lečenja periuretalnih i vaginalnih bradavica.

C avitron ultrazvučni hirurski aspirator je uređaj koji vibrira na frekvenciji od 23 kHz, što je po veličini mnogo slabije od ultrazvuka, a tkivo uništava putem toplote.