Osnovno ispitivanje neplodnosti podrazumeva da se urade bar 2 adekvatna pregleda sperme – spermogrami. Ukoliko se uoče bilo kakve promene, pacijent se upućuje na urologa.
Sve više se diskutuje o tome kada par treba da se zabrine ako ne dolazi do trudnoće. Raniji stav je bio da treba sačekati godinu dana, međutim, uzevši u obzir brojne faktore socijalne sredine, već 6 meseci bez postignute trudnoće je dovoljan rok da se započne ispitivanje problema.
Spermogram
Uzorak se dobija nakon apstinencije od par dana, preporučuje se raspon 2-5 dana. Uzorak mora biti u sterilnoj posudi i analiziran u roku od 30 do 60 minuta. Parametri koji se utvrđuju:
- likvefakcija - brzina pretvaranja gela u tečnost i ne sme da traje duže od 60 minuta,
- volumen - trebalo bi da bude veći od 1.5 ml,
- konzistencija - ne bi trebalo da bude viskozna (gusta),
- koncentracija spermatozoida - trebalo bi da bude veća od 15 miliona/mililitar,
- ukupan broj spermatozoida u ejakulatu - trebalo bi da bude veći od 39 miliona,
- progresivna pokretljivost spermatozoida - veća od 32%,
- morfologija spermatozoida - više od 4 % treba da bude adekvatnog oblika,
- leukociti u spremi - do 1 milion/ml.
Preporučuje se da se urade bar dva spermograma u razmaku od nekoliko dana pre nego što se donese bilo kakav zaključak.
Nakon spermograma, najvažniju ulogu imaju i bakteriološki testovi. S obrzirom na to da je primećena učestalost seksualno prenosivih bolesti, u okviru ispitivanja uzroka neplodnosti obavezni su i testovi kojima se iskučuju ove vrste infekcija. Neki od mogućih uzročnika su klamidija, mikroplazma i ureaplazma.
Hormonske analize se ne rade rutinski, već samo u slučaju da je broj spermatozoida manji od 5 miliona/m ili postoje klinički znaci nedostatka hormona. U okviru ispitivanja se određuje vrednost 3 hormona koje luči hipofiza (mala žlezda u glavi) i koja rukovodi lučenjem najvećeg broja hormona. Navedena 3 hormona su FSH, LH i prolaktin. Takođe se određuje i nivo muškog polnog hormona testosterona kao i Inhibin B.
Dodatni testovi u okviru spermograma podrazumevaju merenje fruktoze, šećera koji potiče iz semenih kesica, cinka i kisele fosfataze koje potiču iz prostate, kao i alfa glukozidaze koju luče pasemenici. Takođe se može određivati i prisustvo antispermotozoidnih antitela koja mogu biti uzrok neplodnosti.
Genetsko ispitivanje se sprovodi se od nedavno i samo u indikovanim slučajevima. Radi se kod pacijenata sa malim brojem spermatozoida ili sa odsustvom spermatozoida u ejakulatu u cilju ispitivanja abnormalnosti u broju hromozoma ili u poremećaju strukture Y hromozoma.
Na osnovu volumena sperme postavlja se dijagnoza:
- hipospermije - smanjen volumen,
- hiperspermije - povećan volumen sperme,
- oligospermija - smanjena količina,
- azoospermijom. - odsustvo spermatozoida,
- polispermijom - preko 250 miliona spermatozoida u mililitru,
- astenospermija - smanjena pokretljivost spermatozoida.
Među dodatne testove spada Peroksidaza test kojim se posebno boje leukociti u cilju njihovog razlikovanja od drugih ćelija koje mogu postojati u seminalnoj plazmi, dok HOS test služi za ispitivanje integriteta opne spermatozida.
Nažalost, nijedan test nije pouzdan dokaz mogućnosti oplodnje.
Osnovna anatomija muškog reproduktivnog organa
Reproduktivni sistem muškarca čine unutrašnji i spoljašnji genitalni organi. Spoljašnje genitalije su skrotum (mošnice) i penis. Skrotum ima značajnu funkciju održavanja konstantne temperature testisa. Svi ostali genitalni organi muškarca su unutrašnji. Testisi su parni organi koji se nalaze u skrotumu. U semenim kanalićima nastaju ćelije iz kojih sazrevanjem postaju spermatozoidi. U tkivu između kanalića se nalaze ćelije u kojima se proizvodi testosteron (muški polni hormon).
Semena vrpca, pored semevoda, sadrži još i arterijske krvne sudove, spletove venskih krvnih sudova, nervna vlakna i limfne sudove. Prostata je organ koji se nalazi neposredno ispod bešike. Veličine je i oblika kestena. Sastoji se od žlezdanih kanala između kojih se nalazi bogato vezivno i mišićno tkivo. Kroz prostatu prolaze ejakulatorni kanali, a kroz njen srednji deo uretra, koja je poslednji deo muškog genitalnog trakta. Služi kao izvodna cev za mokraću i spermu. Prednji deo uretre se nalazi unutar penisa.
Testis je organ sa dvostrukom funkcijom. Osim što izlučuje muški polni hormon – testosteron, učestvuje i u proizvodnji spermatozoida.
Spermatogeneza je kompleksan proces stvaranja spermatozoida koji se odvija u semenim kanalićima testisa. Celokupan proces spermatogeneze traje 72 dana.
Morfologija spermatozoida
Spermatozoid je samostalna ćelija, sposobna za oplodnju ženske jajne ćelije. Spermatozoid se sastoji od glave i repa. Glava čini svega 10% dužine spermatozoida. U njoj se nalazi jedro ćelije u kome je genetski materijal, a iznad njega, na vrhu glave je akrozom koji joj i daje specifičan kruškoliki izgled. Akrozom je neophodan elemenat glave bez koga je nemoguć prodor spermatozoida u jajnu ćeliju. Iza glave ka repu epididima je vrat. Rep spermatozoida je veoma dugačak, a defekti u građi repa mogu biti odgovorni za nepokretnost spermatozoida.
Zadovoljavajuća pokretljivost spermatozoida nije jedini uslov koji je neophodan da bi došlo do oplodnje. Ustanovljeno je da spermatozoidi koji nisu određeno vreme proveli u ženskom genitalnom traktu nisu u mogućnosti da izazovu fertilizaciju. Proces kroz koji tada prolaze spermatozoidi se naziva kapacitacijom. On se može i veštački izazvati, boravkom spermatozoida u pogodnom medijumu što se koristi prilikom in vitro obrade sperme.
Imunološko ispitivanje
Postojanje antispermatozoidnih antitela može da bude uzrok smanjene pokretljivosti spermatozoida. Svako oštećenje genitalnog trakta koje može da dovede do kontakta između spermatozoida i imunokompetentnih ćelija organizma kao sto su infekcija, povreda, torzija testisa ili opstrukcija mogu da izazovu formiranje antitela. Antitela izazivaju aglutinaciju (slepljivanje) spermatozoida i njihovu imobilizaciju. Postoji veći broj testova koji se koriste u tu svrhu, ali su najviše u opticaju test aglutinacije spermatozoida i MAR test (mešana antiglobulinska reakcija). Ove testove ne treba raditi kod svih pacijenata već samo kod onih sa neobjašnjivim infertilitetom i kod pacijenata sa smanjenom pokretljivošću spermatozoida.
Azoospermija
Azoospermia je po definiciji potpuno odsustvo spermatozoida u spermi. Kako bi se sa sigurnošću postavila ova dijagnoza, potrebno je uraditi analizu bar tri uzorka sperme. Ukoliko su testisi smanjeni, radi se o hipogonadizmu koji može biti primaran (oštećenje testisa) ili sekundaran (hormonski poremećaj). Primarni hipogonadizam uglavnom ima hromozomski poremećaj od kojih je najčešći Klinefelterov sindrom (47 XXY ). Primarno oštećenje testisa se uočava i kod kriptorhizma (nespušteni testisi) i kod takozvanog Sertoli cell only sindroma.
Nedostatak GN-RH ili njegovo izlučivanje u nedovoljnoj meri je urođen poremećaj, a kao posledica neadekvatne stimulacije hipofize i testisa ne dolazi do uspostavljanja spermatogeneze. Smanjeno izlučivanje hormona hipofize može biti urođeno ili posledica oboljenja hipofize (infarkt, infekcija, tumor, zračenje, operacija). Poseban oblik azoospermije je takozvana opstruktivna azoospermia. Kod ovih pacijenata testisi su normalne veličine, hormonski status je u granicama normale, spermatogeneza je očuvana, ali zbog postojanja prepreke ili nedostatka nekih delova izvodnih kanala ne dolazi do izlučivanja spermatozoida sa spermom. Opstruktivne azoospermije se kod jednog broja pacijenata mogu hirurški lečiti, međutim, s obzirom da su ove hirurške intervencije komplikovane sa neizvesnom prognozom, sve češće se koristi drugi oblik lečenja koji podrazumeva punkciju epididima, čime se dobija dovoljan broj spermatozoida koji se mogu koristiti u procesu vantelesne oplodnje/mikrofertilizacije.
Najveći napredak u pogledu lečenja muške neplodnosti je napravljen upravo kod pacijenata sa azoospermijom. Mikro TESE procedura omogućava da se spermatozoidi nađu kod oko 50% pacijenata i oni se dalje mogu koristiti tokom vantelesne ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection) procedure. Nažalost, sem delecije Y hromozoma na A i B lokusu, nijedan drugi parameter nema značajnu prognostičku vrednost u smislu procene mogućnosti da se nađu spermatozoidi.
Oligospermija
Oligospermija je kada je broj spermatozoida u 1 ml sperme manji od 20 miliona. Međutim, utvrđeno je da do spontane trudnoće može doći i ukoliko je broj spermatozoida u 1 ml manji od 10 miliona, tako da se i ovaj broj može uzeti kao granična vrednost. Broj spermatozoida po 1 mililitru je značajan, ali mnogo značajniji parametar je ukupan broj spermatozoida u ejakulatu. U svim slučajevima oligospermije, dijagnoza se može sa sigurnošću postaviti tek posle pregleda nekoliko uzoraka, jer i kod pacijenta koji su dokazano fertilni postoje izražene varijacije u broju spermatozoida. Pošto se utvrdi da se zaista radi o oligospermiji, istražuje se njen mogući uzrok. Hormonske i hromozomske analize su neophodne samo u slučajevima kada je broj spermatozoida u mililitru sperme manji od 5 miliona. Kod svih ostalih, prvo treba isključiti varikocelu.
Kriptorhizam takođe može biti uzrok oligospermije, nažalost, uzrok ovog poremećaja je uglavnom nepoznat, te se od terapija uglavnom koriste empirijski oblici terapije. Pre 20 godina je u lečenje muškog infertiliteta uveden ICSI koji je bio prečica za postizanje trudnoće u slučajevima da je loš spermogram uzrok neplodnosti. Ova metoda se pokazala kao efikasna, ali se zanemarilo dodatno istraživanje uzroka muškog infertilieta, što je i dobilo naziv “ICSI paradoks “.
Astenospermija
Smatra se da je u normalnim uzorcima sperme bar 34% spermatozoida progresivno pokretno. Smanjen procenat pokretnih spermatozoida nazivamo astenospermijom. Astenospermija je najčešće udružena sa oligospermijom, mada se kod kod jednog broja pacijenata može naći i uz normalan broj spermatozoida. Najčešći uzrok smanjene pokretljivosti je prisutna genitalna infekcija, tako da je kod ovih pacijenata neophodno uraditi bakteriološka ispitivanja. Varikocela takođe može biti uzrok astenospermije. Posebnu kategoriju čine pacijenti kod kojih postoji nekrospermija (nijedan pokretan spermatozoid). Pored gore navedenih uzroka, u ovim slučajevima je verovatnije u pitanju poremećaj u građi samih spermatozoida, što se može dokazati i njihovom elektronskom mikroskopijom.
Polispermija
Dokaz da u svemu treba imati meru je polispermia ili polizoospermia. Ukoliko broj spermatozoida u 1 ml sperme prevazilazi 250 miliona, to nazivamo polispermijom. Ovako veliki broj spermatozoida umesto da uveća mogućnost ostvarivanja trudnoće naprotiv, može biti uzrok infertiliteta. Polispermia je često povezana sa smanjenom pokretljivošću spermatozoida i povećanim brojem morfološki defektnih spermatozoida. Ali i u slučajevima da su spermatozoidi zadovoljavajuće morfologije i pokretljivosti, ne dolazi do trudnoće. Ovim pacijentima se preporučuje prekid snošaja neposredno posle ejakulacije, tako da cela količina sperme ne bude izlučena u vaginu. Ukoliko se ova metoda ne pokaže uspešnom može se raditi arteficijelna inseminacija sa prethodno obrađenim spermatozoidima, a kao poslednja mogućnost na raspolaganju je in vitro fertilizacija.
Kriptorhizam
Testisi se krajem osmog meseca embrionalnog razvoja spuštaju u skrotum. Ukoliko ovaj proces nije dovršen do rođenja već je testis zadržan u trbušnoj duplji ili u ingvinalnom kanalu, radi se o kriptorhizmu, koji može biti jednostran ili obostran. Kod male dece, do druge godine života, ovaj poremećaj se leči hormonima ili hirurški. Smatra se da se spuštanje testisa mora izvršiti do druge godine da bi se sačuvala njegova funkcija, pre svega funkcija spermatogeneze. Kod kriptorhizma, u zavisnosti od poremećenosti funkcije testisa, često su povišene vrednosti FSH.
Klineferterov sindrom
Klineferterov sindrom je genetski poremećaj koji je posledica nedeljenja X hromozoma tokom razvoja embriona. Ovi pacijenti umesto 2 (XY) hromozoma, imaju 3 polna hromozoma ( XXY ). Ova anomalija zaslužuje posebnu pažnju s obzirom na svoju učestalost; registruje se po jedan slučaj na svakih 500 novorođenih. Poremećaj se ne može dijagnostikovati pre puberteta. Kako su testisi izmenjeni, u pubertetu ne reaguju na hormonsku stimulaciju od strane hipofize i ne luče dovoljnu količinu testosterona. S obzirom na mehnizam povratne sprege, smanjeno lučenje testosterona uzrokuje povećano lučenje LH što dovodi do stimulacije lučenja estrogena, ženskog polnog hormona. Povećana koncentracija estrogena je odgovorna za karakterističan izgled ovih pacijenata. Muškarci sa Klinefelterovim sindromom su obično visoki, izduženih ekstremiteta, sa dlakavošću ženskog tipa i ginekomastijom (uvećanjem mlečnih žlezda). Testisi su mali, volumena i ispod 2 ml i čvrste konzistencije. U spermogramu nema spermatozoida ili je prisutna oligospermija. Kod pacijenata sa odsustvom spermatozoida nema mogućnosti da se ostvari trudnoća. Kod pacijenata sa oligospremijom, na raspolaganju su neke od metoda asistirane reprodukcije (IUI, IVF).
Terpija i lečenje
Lečenje infertiliteta može biti medikamentno, hirurško ili kombinovano. Terapija je uslovljena adekvatno sprovedenom dijagnostikom. U poslednjih desetak godina učinjen je veliki napredak u dijagnostici i terapiji muškog infertiliteta. Medikamentna terapija se nije bitno promenila, ali su zato usavršavanjem hirurške tehnike, naročito uvođenjem mikrohirurgije, kod određenih poremećaja znatno proširene terapijske mogućnosti. Ipak, najveći značaj ima uvođenje metoda in vitro obrade sperme i asistirane reprodukcije u tretman muškog infertiliteta.
Medikamentna terapija
Medikamentna terapija koja nam stoji na raspolaganju u terapiji infertiliteta je veoma oskudna. Pored hormonskih preparata, na raspolaganju su nam lekovi koji utiču na povećanje pokretljivosti spermatozoida, vitaminski preparati i antibiotici za lečenje genitalnih infekcija.
Hormonska terapija je veoma efikasna kod malog broja pacijenata sa dijagnostikovanom insuficijencijom na nivou hipofize. Kod ovih pacijenata su vrednosti FSH i LH ispod ili na donjoj granici normale. Za započinjanje spermatogeneze neophodan je LH radi stimulacije lučenja dovoljne doze testosterona. Ovaj efekat se postiže davanjem Pregnyl- a u dozi od 1000 do 5000 IJ 2 puta nedeljno. Dalje, terapija se daje do uspostavljanja pune androgenizacije, što može potrajati i više meseci, a zatim se sa ciljem uspostavljanja spermatogeneze dodaje i FSH koji sadrže preparati Pergonal ili Humegon ( 75 IJ FSH i 75 IJ LH ). Ova terapija je dugotrajna i veoma skupa, a kao pozitivan efakat se smatra ukoliko se postigne 5 miliona spermatozoida u mililitru sperme, što je kod ovih pacijenata dovoljno da dovede do trudnoće.
Genitalna infekcija kao jedan od uzroka infertiliteta mora biti lečena, međutim, mora se naglasati da svako prisustvo bakterija u spermi ne znači i infekciju. Prostatis najbolje reaguje na dugotrajnu terapiju Bactrim-om. Epididimitis se leči polusintetskim penicilinima (Pentrexyl) ili cefalosporinima. Infekcije izazvane mikoplazmom i klamidijom koje se sve češće dijagnostikuju, se tretiraju tetraciklinima i azitromicinom kao prvom terapijskom linijom.
Hirurška terapija
Hirurška terapija ima značajno mesto u terapiji infertiliteta muškarca. Dijagnostikovana varikocela se hirurški rešava podvezivanjem testikularne vene u nivou prepone. Operacija je kratkotrajna, može se raditi i u lokalnoj anesteziji, a komplikacije su retke i malobrojne. Intervencija se sve češće radi laparaskopski. Hirurški se leče i nespušteni testisi, mada se to obično radi kod dece, poželjno je što ranije, pre druge godine života. Mikrohirurške metode se koriste u cilju rešavanja azoospermije.
In Vitro obrada spermatozoida
Metodama in vitro obrade sperme se započelo u sklopu terapije ženskog infertiliteta, međutim, ove metode su se ubrzo pokazale efikasnim i u lečenju infertiliteta muškarca. Činjenica je da su rezultati inseminacija ili in vitro fertilizacija sa spermom lošijeg kvaliteta slabiji u odnosu na one slučajeve kada nema promena u spermogramu, ali ipak ovim metodama se nudi mogućnost jednom broju pacijenata da postanu očevi.
Nisu svi uzorci sperme pogodni za in vitro obradu. Minimalno, u uzorku sperme mora biti bar 5 miliona spermatozoida. Ukoliko su spermatozoidi dobre pokretljivosti, broj spermatozoida može biti i nešto manji. Smatra se da insemninaciju ne treba raditi ukoliko se posle obrade ne izdvoji bar 700 000 spermatozoida u 0,5 ml. Usavršavanjem ovih tehnika razvijaju se i nove mogućnosti kao što su mikroaspiracija spermatozoida iz epididima, i mikroinjekcija spermatozoida u jajnu ćeliju, što teoretski daje mogućnost izazivanja trudnoće sa samo jednim spermatozoidom.
Krioprezervacija
U metode in vitro obrade sperme spada i krioprezervacija. Krioprezervacija je prvo korišćena u veterinarskoj medicini za masovnu inseminaciju krava. U humanoj medicini je počela da se primenjuje za čuvanja sperme radi kasnije inseminacije kod pacijenata koji su zbog karcinoma morali biti izloženi terapijskim procedurama koje izazivaju azoospermiju. Kako je ustanovljeno da procenat izazvanih trudnoća nije bitno manji ukoliko sa radi sa prethodno zamrznutom spermom, indikacije za ovu metodu su proširene. Sada se koristi i za akumulaciju spermatozoida iz više uzoraka kod pacijenata sa oligospermijom, za obezbedjivanje sperme kod pacijenata koji su duže odsutni radi omogućavanja inseminacije u vreme ovulacije supruge, i kod donor inseminacije. Krioprezervacija je metoda naglog zamrzavanja sperme u tečnom azotu na temperaturi od – 196 stepeni Celzijusa. Pred zamrzavanje, uzorak sperme se meša sa odgovarajućim medijumom u cilju zaštite spermatozoida. Nažalost, kod nas ne postoje banke sperme koje bi omogućile širu primenu krioprezervacije.
Heterogena donor inseminacija
Kod jednog broja pacijenata, kod kojih se drugim terapijskim metodama ne može uticati na njihovu sposobnost da izazovu trudnoću, predlaže se donor inseminacija ili inseminacija sa mešanom spermom (sopstvenom i dobrovoljnog davaoca). Kriterijumi koje davaoci sperme moraju da zadovolje su strogi.
Samo neki od kriterijuma koje donori moraju ispoštovati jesu da nemaju:- naslednu bolest,
- homoseksualne kontakte,
- genitalne infekcije,
- hepatitis,
- AIDS.
Ukoliko se sve prethodne metode pokažu bezuspešnim, postoji rešenje koje je istovremeno i veoma humano, a to je usvajanje deteta.
Broj komentara: 0
Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde