Hipolipemici

Ateroskleroza je sve više prisutna i predstavlja najčešći uzrok smrti i onesposobljenosti u industrijski razvijenim društvima. Aterom je fokalna promena u intimi velikih i srednjih arterija. Patogeneza ove bolesti razvija se kroz više decenija tokom kojih promene (lezije) ne pokazuju kliničke manifestacije. Pojava simptoma ukazuje na uznapredovalu bolest ili posledičnu trombozu. Zavisno od gustine, lipoproteini se dele na:

Oni sa niskom i vrlo niskom gustinom prenose između 60 i 80 % holesterola i zatrpavaju arterije sve dok ih ne zapuše i izazovu aterosklerozu. Zbog toga LDL i VLDL spadaju u loš holesterol. Povišen nivo LDL holesterola predstavlja glavni rizik za srčana oboljenja i moždani udar. Nasuprot njima, dobri HDL holesterol, koji prenose lipoproteini visoke gustine, ima zaštitnu ulogu: „čisti” arterije od lošeg holesterola i vraća ga u jetru.

Holesterol postaje štetan tek posle narušene ravnoteže između jednog i drugog.

Hipolipemici su lekovi za snižavanje povišenog nivoa lipida u krvi. Nekoliko vrsta preparata se koriste u cilju smanjenja LDL holesterola u plazmi. Lekovi za snižavanje lipida u plazmi predstavljaju samo jedan pristup u tretmanu i primenjuju se zajedno sa dijetom i uz korekciju ostalih promenljivih kardiovaskularnih faktora rizika.
Najčešće korišćene grupe lekova su:

U derivate fibrinkse kiseline (fibrati) spadaju bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil, fenofibrat i klofibrat. Oni uzrokuju izrazito sniženje VLDL-holesterola u cirkulaciji, pa samim tim i triglicerida, sa umerenim smanjenjem LDL-holesterola i približno 10%-tnim povećanjem HDL holesterola.

Mehanizam delovanja fibrata je složen. Oni su agonisti PPAR alfa receptora (peroxisome proliferator-activated receptor alfa), koji pripada nuklearnim receptorima; stimulišu beta-oksidativnu degradaciju masnih kiselina. Fibrati stimulišu lipoproteinski lipazu, pa samim tim povećavaju hidrolizu triglicerida u hilomikronima i VLDL česticama, i oslobađaju slobodne masne kiseline za deponovanje u masno tkivo ili za metabolisanje u mišićima. Oni verovatno smanjuju stvaranje VLDL čestica u jetri i povećavaju preuzimanje LDL čestica od strane jetre. Kao dodatak ovim efektima na lipoproteine, fibrati smanjuju fibrinogen u plazmi, poboljšavaju toleranciju glukoze i smanjuju inflamaciju vaskularnih glatkih mišića tako što inhibiraju ekspresiju transkripcionog faktora.

Fibrati se primenjuju kod kombinovanih dislipidemija (tj.povećani trigliceridi i holestreol u serumu), kod pacijenata sa niskim HDL-holesterolom i visokim rizikom od ateroskleroze i u kombinaciji sa drugim hipolipemicima kod pacijenata sa teškom dislipidemijom otpornom na terapiju.

Miozitis je retko, ali može biti ozbiljno neželjeno dejstvo (rabdomioliza), koje dovodi do mioglobinurije i akutne bubrežene insuficijencije. Fibrati mogu izazvati blaže gastrointestinalne tegobe.

Holestiramin i holestipol su smole sa osobinama anjonskih izmenjivača. Nakon peroralne primene, u crevima vezuju za sebe žučne kiseline i sprečavaju njihovu reapsorpciju i enterohepatičnu recirkulaciju. Rezultat je smanjena apsorpcija egzogenog holesterola i povećan metabolizam endogenog holesterola putem sinteze žučnih kiselina u jetri. To dovodi do povećanog stvaranja LDL receptora u ćelijama jetre, što ima za posledicu povećano preuzimanje LDL čestica iz krvi i smanjenje koncentracije LDL-holesterola u plazmi. Koncentracija HDL-holesterola je nepromenjena i može doći do neželjenog povećanja triglicerida.

Smole koje vezuju žučne kiselnie se primenjuju kao dodatna terapija uz statine zbog neadekvatnog odgovora i kod hiperholesterolemija gde su statini kontraindikovani. Primena koja nije vezana za aterosklerozu uključuje pruritus (svrab) kod pacijenata sa parcijalnom bilijarnom opstrukcijom i dijareju povezanu sa žučnim kiselinama.

Pošto se smole ne resorbuju, sistemska toksičnost je niska, ali gastrointestinalne tegobe kao mučnina, nadutost trbuha, opstipacija ili dijareja su česte poave koje su dozno zavisne.

Nikotinska kiselina je vitamin koji se u gramskim kločinama koristi kao hipolipemik. Acipimoks je derivat nikotinske kiseline koji se koristi u manjim dozama i ima manje izražena neželjena dejstva. Ovi lekovi inhibiraju produkciju triglicerida i VLDL čestica u jetri, što dovodi indirektno do umerenog smanjenja LDL-holesterola i povećanja HDL-holesterola. Dugotrajna primena je povezana sa smanjenjem mortaliteta, ali neželjena dejstva ograničavaju njihovu kliničku primenu.

Neželjena dejstva uključuju crvenilo lica i grudnog koša, lupanje srca i gastrontestinalne tegobe. Visoke doze mogu uzrokovati poremećaj funkcije jetre, pogoršati toleranciju glukoze i provocirati pojavu gihta.

Omega-3 masne kiseline smanjuju koncentraciju triglicerida u plazmi, ali povećavaju holesterol. Koncentracija trigicerida u plazmi je manje povezana sa bolestima koronarnih arterija nego što je to holesterol, tako da je uticaj ribljeg ulja na srčani morbiditet i mortalitet nedokazana, iako je epidemiološki dokazano da redovno konzumiranje ribe smanjuje obolevanje od ishemijske bolesti srca. Mehanizam dejstva ribljeg ulja na koncentraciju triglicerida u plazmi nije poznat.

Riblje ulje je bogato polinezasićenim masnim kiselinama uključujući i eikosapentaenoičnu kiselinu i dokosaheksaenoičnu kiselinu i one imaju druge potencijalno važne efekte koji uključuju antiagregaciona svojstva, produženje vremena krvarenja, antiinflamatorno dejstvo i smanjenje fibrinogena u plazmi.