Operacija prednjeg ukrštenog ligamenta kolena - priprema i oporavak

Kada odete kod ortopeda ili fizioterapeuta insistirajte na tome da Vam objasne anatomiju i funkciju kolena i ligamenta. Ovaj tekst ima osvrt ka pitanjima koje muče pacijete koji razmišljaju o operaciji ACL-a.

Nije. U zavisnosti od toga čime se bavite, koliko godina imate, aktivnosti i životnog ritma, a u dogovoru sa ortopedom ili fizioterapeutom odlučićete da li ćete ili ne pristati na ovakav hiruški zahvat.

Šta ako ne pristanem na operaciju ACL-a?

Osećaj u kolenu može da izaziva osećaj manje ili veće nelagodnosti zbog nedostatka ACL kao takvog u kolenu. Povremeni veći ili manji otok, bol i slabost u kolenu je svakodnevni podsetnik da nema dovoljno ACL, te da sportske aktivnosti poput košarke, malog fudbala i sl. nisu dobra ideja.

Međutim, život bez ACL je moguć i ovaj nedostatak može se lako nadomestiti u saradnji sa fizioterapeutom koji će odraditi oporavak. Ovakav oporavak sa terapeutom podrazumeva smanjenje i potpuno otklanjanje bola, otoka, vraćanje pokreta svom punom obimu i sastoji se od kompletnog programa kineziterapije, odnosno vežbi za maksimalno jačanje muskulature noge.

Za oporavak od ovakve povrede, potrebno je 3-4 nedelje, 3 puta nedeljno po sar i po rada sa terapeutom. To je 9-12 sesija sa terapeutom nakon kojih će noga više-manje izgledati kao da povrede nikad nije bilo. Dakle ACL-a i dalje nema, ali nema ni bola i otoka i pokret će biti u svom punom obimu, a i snaga u kolenu i nozi će biti solidna. Nadalje je neophodno da pacijent nastavi sam ili uz pomoć fizioterapeuta održava funkcionalnost svog kolena bez tegoba usled nedostatka ACL-a.

Kako izgleda rad fizioterapeuta tokom ovih nedelja (za terapeute)?

Otečenost kolena je individualna, ali prisutna kod svakog pacijenta bez izuzetka. Iako postoje mnoge metode za otklanjanje otoka, predlažem da fizioterapeut odradi rukama manuelni deo terapije radeći drenažu kolena. Što se više fizioterapeut posveti manuelnom pristupu, pacijent će moći lakše da podnese uspostavljanje punog obima pokreta u zglobu kolena koji je svakako limitiran.

Ovde je akcenat važnosti na postojanju pune ekstenzije kolena  (“puna nula”) u zglobu. Pre nego krenete da savijate koleno pacijenta uverite se da li ste uspeli prethodno da ga ispravite. Ova “puna nula” je veoma važna, jer ni jedna vežba snage, koja se izvodi kroz punu ekstenziju kolena, nema smisla ukoliko pacijent nije u stanju da “zaključa” nogu u punu nulu.

Neizostavna je i krio terapija (led). 

Nakon što je koleno pacijenta dobro izdrenirano, pasivnim pokretima omogućena nulu u zglobu kolena, mobilisana čašicu u svim pravcima, istegnuti mišići lista i zadnje lože, može da se krene sa prvim delom vežbi kroz ekstenziju.

Vežbe u ovoj fazi jesu: fleksija, ekstenzija, abdukcija i adukcija kuka, terminalna ekstenzija kolena (30 stepeni od nule). Ako se čini da pacijent nema snage za ove vežbe rešenje je u aparaturnoj fizikalnoj terapiji, koja je u ovom slučaju ruska stimulacija mišića kroz interval od 10 sekundi kontrakcija, kao i isto toliko pauza. Sve gore navedene vežbe izvode se uz pomoć elektro-stimulacije sa 4 elektrode koje omogućavaju pacijentu da urade sve vežbe u ekstenziji paralelno sa aparatom.  Kontrakcija mišića mora da bude vidljiva golim okom, dakle izdašna, a intenzitet struje nešto ispod individualne granice bola kod pacijenta.

Nakon ovoga terapeut će nastaviti sa savijanjem kolena. Ovde do izražaja dolazi iskustvo i posveženost fizioterapeuta ka svom poslu. Ima puno tehnika i načina da se pacijentu pomogne da praktično svojom voljom i snagom pasivno savija koleno do granice bola. Pacijentu pre terapije treba reći da sem pasivnog pokreta ništa drugo ne sme da boli.

Vežbe snage kroz fleksiju počinjemo statičkim vežbama u pravcu fleksije kroz različite uglove. Iskusniji terapeti će se uvek odlučiti za ugao od 90 stepeni u fleksiji preko ivice stola guranjem lopte o stranicu kreveta.

Vežbe za ekstenziju i fleksiju kolena postepeno se pojačavaju i dodaju nove. Neke od njih su: vežbe balansa, steper, sedenje uz zid, iskorak, aktivne vežbe snage za zadnju ložu i mišiće lista.

Na osnovu svega navedenog shvatićete da se pacijent posle sat i po sa terapeutom mora biti umoran. Zato je neophodno da pacijent ima odnor duži pd 24h pre nego dođe na sledeću tearpiju. Pacijent aktivno učestvuje u rehabilitaciji i i samo vidi efekte rada sa terapeutom.

Razgovarajte sa terapeutom i potražite drugo mišljenje ukoliko isti zahteva svakodnevne terapije. Pratite rezultate, i ukoliko ih nema ili su minimalni reagujte na to. 

Nakon 12 termina sa fizioterapeutom, pacijet je informisan da sve što je naučio radeći na terapijama treba da nastavi da radi samostalno ukoliko je odlučio da se ne operiše. Jedino uz redovno i pravilno vežbanje pacijent neće imati poteškoća pri kretanju.

Ukoliko ste uradili prethodni četvoronedeljni oporavak od inicajlne povrede i ipak se odlučili za operaciju, morate da budete spremni na to da slušate terapeuta od prvog trenutka nakon operacije. 

Pre operacije svaki pacijet mora da u jednoj ruci drži dve štake, a u drugoj longetu koju je prethodno kupio. Ona će mu biti najbolji prijatelj 4 nedelje nakon operacije (ne računajući fizioterapeuta). Savestan fizioterapeut će naučiti svog pacijenta pre operacije kako se hoda na štakama i kako se longeta postavlja i skida, kako se zaključava, a kako otključava. Sve ovo je od krucijalne važnosti za uspešan i brz oporavak koji traje šest meseci. 

Oporavak traje 6 meseci a na sport tek posle godinu dana

Pacijent će sam sa sobom i svojom longetom na kolenom koja je zaključana na 'nulu' tri dana nakon operacije, a onda kreće oporavak sa fizioterapeutom. Funkcionalno i estetski koleno izgleda puno gore nego u trenutku nastanka povrede. 

Dakle, tri dana nakon operacije fizioterapeut dolazi u posetu pacijentu sa svojim portabilnim krevetom za rehabilitaciju. Do kuće će pacijent iz bolnice pre toga moći potpuno samostalno uz štake i longetu da dođete taksijem.

Kada legne na terapeutski krevet, fizioterapeut će skinuti longetu i zavoje koji su preko cele noge. Pregledaće koleno sa svih strana i ukoliko nije ekstremno crveno i otečeno rehabilitacija može da počne. 

Izbegavajući rez terapeut će uraditi manuelnu drenažu kao i na prvoj rehabilitaciji. Laganim pokretima koleno će krenuti ka nuli, tj. potpunom zaključavanju. Iako zvuči ekstremno, pacijenti žude za drenažom tečnosti koja se nakupila u samom kolenu i oko njega usled operacije. Kada se postigne 'nula' pacijent radi lagane statičke kontrakcije mišićnog kvadricepsa. 

Kod prve sesije radi se i savijanje kolena preko ivice stola. Koleno je mirno, a savijanje je lagano, a kada se nađe u tom položaju ono treba da odstoji minut-dva. 

Prema studijskom programu SAD-a, pacijent nakon operacije ima 4 nedelje da prohoda bez štaka i longete.

Na fizioterapeutu je da to postigne uz aktivno učešće pacijenta. Mala digresija, dok ovo pišem, pacijet koji me je podstakao na pisanje ovog teksta je upravo prohodao, nakon 28 dana od operacije. Iako je prohodao, pacijent do 6. nedelje može da se koristi logetom i štakama ukoliko napušta svoj dom, kako bi mu dala sigurnost.

Kod dobre pripreme pre operacije, prve četiri nedelje neće biti problematične. Pacijent zna šta treba da radi, a nakon treće posete terapeuta spreman je da sam ili uz pomoć dođe do ordinacije.

Program rehabilitacije koji je rađen neposredno nakon povrede sada se ponavlja iz početka. Obim pokreta vraća se do nule i postepeno kroz fleksiju prvo do 90 stepeni, a zatim redom 110, 120 uspostavljaju se normalne amplitude kao i pre operacije. Nakon prvih osam nedelja pacijent mora da ima pasivno pun obim pokreta u fleksiji. Paralelno sa istezanjem rade se i vežbe snage koje će se opet izvoditi uz elektrostimulaciju.

Longeta na nozi prve 4 nedelje je višestruko važna. Ona pruža stabilnost i sigurnost tokom svih aktivnosti tokom dana. Još veća joj je uloga prilikom izvođenja vežbi prve 3-4 nedelje na terapeutskom stolu i van njega. Zaključavanjem longete na 0 stepeni zaključava se i koleno. 

U periodu od četvrte do osme nedelje nakon hiruškog zahvata, pacijent nastavlja sa rehabilitacijom tri puta nedeljno. Fizioterapeut radi istezanje u cilju postizanja normakne fleksibilnosti kolena, paralelno insistirajući na patelarnoj mobilizaciji. Vežbe snage se nastavljaju, jača se kvadriceps, zadnja loža, mišići lista. Uključuju se i vežbe balansa i proprioceptivne vežbe. Oko 60% od ukupne posete pacijent treba da potroši na kineziterapiju.

Između 8.-12. nedelje uvodi se i lateralno kretanje, poskoci na obe noge lateralno, uvođenje nekih sprava kao što su kardio mašine za nordijsko skijanje, bicikl, pa i steper.  Zbog ovoga, idelano je da baš terapeut uvede pacijenta u salu za vežbanje. U ovom periodu bezbolne su i mašine poput  horizontalne leg press-a, ali samo do 70 stepeni u pravcu fleksije.

Na slici je jedna od takvih mašina. Ona pacijentu daje bezbedan položaj za koleno i kičmeni stub. Ovom mašinom može da se podešava pravilan ugao iz koga pacijent započinje vežbu. U ovoj fazi pacijent ne savija koleno više od 70 stepeni pod opterećenjem. 

Četvrta faza oporavka nakon ACL rekonstrukcije i s obzirom da se radi o periodu između 12-16 nedelja nakon zahvata, vreme je da pacijent dobije i kućni program vežbi koje može da izvodi samostalno. Pacijent će se sada sa terapeutom viđati dva puta nedeljno maksimalno.

Kvadriceps bi trebalo da je na 70% snage na isokinetičkom mišićnom testu k, a mišići lože na 80%. Nema potrebe za aparaturnom fizikalnom terapijom.

Nakon operacije prednjeg ukrštenog ligamenta preporučuje se da se pacijent vrati punoj sportskoj aktivnosti tek u periodu 9-12 meseci nakon operacije. Ovo je važno kako bi pacijent bio bez fizičkih i mentalnih sumnji u sebe i svoje telo, odnosno da je potpuno spreman. Za vrhunske sportiste ovaj period nije moguć i retki su oni koji izdrže i punih šest meseci.

---

Pogledajte sva pitanja i odgovore u vezi sa kolenima.

---