Psihoze u kontekstu društva i kulture

Ako neko pretpostavi da učestalost psihotičnih poremećaja varira širom sveta, velika je verovatnoća da ima dobru pretpostavku. Ipak, ako hoćemo da budemo vrlo precizni i konkretni, mora se priznati da se malo zna o varijacijama u učestalosti psihoza širom sveta, o prirodi i obimu tih varijacija. Često je slučaj, da se ono što nam je poznato, pogrešno tumači.

Čuvena studija Svetske Zdravstvene Organizacije objavljena 1992. godine (“ World Health Organization Ten Country Study” (1)) bila je prva velika i važna analiza na ovu temu. U stručnim krugovima smatralo se da je ova studija prva u istoriji istraživanja šizofrenije psihoza, koja je uspostavila čvrst naučni princip, kada bi se poredila učestalost psihoza u različitim državama (sa napomenom da su analizirani samo podaci o lečenim osobama). U WHO studiji ispitivane su stope učestalosti poremećaja iz spektra šizofrenije unutar 8 različitih sredina, uključujući ruralni i urbani Čandigar (Indija), Nagasaki (Japan), evropske države i severnu Ameriku. Autori studije su stope učestalosti poremećaja iz spektra šizofrenije opisali kao “iznenađujuće slične”  - kod osoba staristi 15-54 godina incidenca šizofrenije kretala se u relativno uskom opsegu, i to između 1.5 i 4.2 na 100,000 stanovnika. Iz tih podataka zaključeno je da je pojava ovog poremećaja relativno slična širom sveta, tj. da je nezavisna od geografskih parametara.

Međutim, u poslednjih 25 godina, objavljena su različita israživanja manjeg obima u odnosu na WHO studiju, ali sa drugačijim rezultatima – većina je dovela do zaključka da učestalost šizofrenije i/ili psihoza iz šizofrenog spektra, značajno varira u zavisnosti od regiona, ali i od tipa naselja. Tipičan primer su veće stope učestalosti šizofrenog spektra u urbanom okruženju. Međutim, sve ove studije su bile sprovođene u manjem broju centara, i samim tim ograničene u svojoj reprezentativnosti, pa je naučna zajednica sa nestrpljenjem očekivala novu multi-centričnu studiju koja bi primenila sličnu/uporedivu metodologiju sa WHO studijom, obuhvatajući veliki broj regiona širom sveta.

U izdanju časopisa "JAMA Psychiatry" objavljenog januara 2018. godine, Jongsma i sar. (2), su prikazali studiju od posebne važnosti za psihijatrijsku i medicinsku javnost. Oni su imali za cilj poređenje stopa učestalosti svih psihotičnih poremećaja unutar 17 centara iz 6 različitih zemalja. Obuhvaćeno je 2774 osoba obolelih od psihotičnih poremećaja, uzrasta 18-64 godine, od samog početka psihijatrijskog lečenja. Ova studija predstavlja sastavni deo šire naučne incijative čiji je sveobuhvatni cilj ispitivanje međusobnih interakcija genetičkih i sredinskih faktora pod nazivom - "the European Network of National Schizophrenia Networks Studying Gene-Environment Interactions".

Šta je bilo novo u sudiji Jongsma i sar. što se bitno razlikuje od prethodno pomenute "Ten Country" studije WHO? Najpre, kada je reč o socio-kulturalnom kontekstu, postoje razlike s obzirom da su svi centri izuzev jednog bili locirani u zapadnoj Evropi i da je više od polovine njih bilo u Španiji (6) ili Italiji (3). To je dovelo do smanjivanja geografske širine iko i jačine socio-kulturalnog kontrasta, ali je i učinilo studiju pogodnijom za ispitivanje različitih dimenzija mikro-socijalnog konteksta, što je takođe jedna od važnih i neispitanih oblasti. Pored toga, nova studija se sa više detalja bavila individualnim karakteristikama ispitanika (uzrast, pol, rasni/etnički status), a ono što je njen najnoviji doprinos jeste mogućnost direktnog poređenja različitih okolnosti između različitih država.

Inicijalni rezultati su bili intrigantni i donekle iznenađujući. Jongsma i sar. su izvestili o tome da razlika u učestalosti svih psihotičnih poremećaja između studijskih centara može biti vrlo velika – čak i do 10 puta veća između centara! Preciznije, u nekim regijama uočili su svega 6.3 slučajeva psihoze na 100.000 stanovnika u jednoj kalendarskoj godini (što se smatra vrlo niskom stopom), dok su istovremeno u drugim sredinama dobili podatak o preko 61-om slučaju na 100.000 ljudi/godišnje. Da bi se dodatno analizirali faktori koji bi mogli uticati na ovako visok i neočekivan varijabilitet, naučnici su obavili analize uzevši u obzir mnoge faktore, na primer uzrast, pol i rasni/etnički status ispitanika. Varijabilitet je i posle toga ostao visok – iznosio je oko 8. Pored toga, značajan nalaz bio je da postoji  manja učestalost psihotičnih poremećaja u sredinama gde više osoba ima stambeni prostor u privatnom vlasništvu (posedovanje domaćinstva/nekretnine se smatra pokazateljem društvene stabilnosti i kohezije), kao i tamo gde je manja učestalost jednočlanih domaćinstava (koji su posmatrani kao pokazatelji društvene fragmentacije).

 Dodatne analize u kojima nisu kontrolisani remetilački faktori pokazale su neočekivani nalaz – što je više bilo nezaposlenosti (pokazatelja socijalne deprivacije) ređi su bili psihotični poremećaji, ali su ovi nalazi nestali kada je uzeto u obzir posedovanje vlastitog domaćinstva. Još jedan neočekivani rezultat uočen u Španiji, Italiji kao i kad su uzeti u obzir svi centri zbirno bio je da nema povezanosti izmedju gustine naseljenosti i učestalosti psihoza. Ipak, u nekim zemljama, npr. Engleskoj i Holandiji, pokazana je povezanost gustine naseljenosti sa učestalošću psihotičnih poremećaja, što je u saglasnosti sa prethodnim studijama.

Predstavljeni rezultati verovatno će narednih meseci postati predmet brojnih debata i inicirati novih istraživanja u potrazi za objašnjenjima. Interesantno je, na primer, diskutovati da li postoji mogućnost da razlike u kulturi i društvene specifičnosti Španije i Italije imaju uticaj na rezultate, ali na načine koje nije bilo moguće sagledati postojećim merilima. S tim u vezi je činjenica da povezanost između odabranih mera može varirati kroz različite nivoe analize. Na primer, Španija ima relativno česte ispitanike koji imaju domaćinstvo u svom vlasništvu i istovremeno su nezaposleni, a uočeno je i da su te dve pojave često povezane jedna sa drugom na nivou država zapadne Evrope. To bi donekle moglo objasniti zašto se nezaposlenost pokazala povezanom sa nižom učestalošću psihoze u više država, pre nego što je u analizama uzet u obzir podatak o posedovanju vlastitog domaćinstva. Takođe je moguće i da postoje interakcije između individualnih karakteristika i osobenosti okruženja koje nisu mogle biti obuhvaćene postojećim analizama. Primera radi, živeti sam u domaćinstvu može imati različito značenje u zavisnosti od toga koliko je to uobičajeno u datoj sredini. Da li i koliko merni instrumenti mogu da uoče suštinsku heterogenost socio-kulturnog konteksta ili odnos individua-kontekst, koji imaju nedvosmislen značaj za ispitivanje mentalnih bolesti, ostaje jedno od važnih pitanja za buduće istraživače i za dalju interpretaciju rezultata.

Važno je prokomentarisati i neke od mogućih uzroka arteficijalnih varijacija, koji će sigurno biti predmet žustrih debata. Postoji najmanje tri uzroka koja zaslužuju podrobniju pažnju. Jedan od njih su generalno niske i potcenjene stope učestalosti psihotičnih poremećaja u Italiji i Španiji (u opsegu 6.3-21.5 slučajeva na 100 000 stanovnika/godišnje). Prethodne studije iz Italije, koje se delimično preklapaju sa aktuelnom, pokazale su slične nalaze. Međutim, po pitanju Španije bi se moglo postaviti pitanje u vezi sa nalazom veoma niske učestalosti u Santjagu (6.1 slučajeva na 100 000 stanovnika/godišnje). Takođe, pacijenti iz urbanog dela Madrida nisu nužno bili ograničeni na korišćenje psihijatrijskih ustanova u toj oblasti.  Uz to, zbunjuje i nalaz neočekivano kratke dužine nelečene psihoze u Madridu (2.5 nedelje), što je kraće od uočenog u svim ostalim centrima (srednja vrednost dužine nelečene psihoze od 8 nedelja).

Druga važna napomena je da su ključni podaci o sredinskim faktorima izvedeni iz podataka koji se odnose na pokrajinski nivo, koji je širi od onog sa kojeg je dolazila ispitivana populacija.

Identifikacija svih novootkrivenih slučajeva psihoze uvek predstavlja težak zadatak, čak i kod primene sveobuhvatnijih pristupa prilikom prikupljanja podataka. Treće ograničenje je to što su autori  modifikovali pristup iz studije WHO (" Ten Country Study") gde je posmatran pacijent prilikom prvog kontakta sa bilo kojom vrstom zdravstvene službe. Umesto toga, Jongsma i saradnici su uzimali u obzir samo kontakt pacijenata sa psihijatrijskim službama. Stoga, postoji mogućnost da je aktuelna studija u izvesnoj meri redukovala učestalost psihoze.

Uprkos pobrojanim i ostalim pitanjima i ograničenjima, čini se verovatnim da je veliki deo neobjašnjenog varijabiliteta stvaran. Takođe, stiče se utisak da deo neobjašnjenog čine još uvek neidentifikovani sredniski uslovljeni socio-kulturalni faktori-razlike.

Postoji duga tradicija ispitivanja socijalnih činilaca povezanih sa psihotičnim poremećajima. Bazirana prevashodno na tradicionalnim socio-ekološkim istraživanjima, aktuelna studija pokazuje koliko je ova oblast uznapredovala i koliko dalje može napredovati. Sada imamo jake dokaze da društvena iskustva utiču na individualni razvoj mozga i sporadične dokaze o tome da društveni kontekst može igrati ulogu u nastanku psihotičnih poremećaja. Nalazi Jongsma i saradnika naglašavaju potrebu za daljim unapređenjem teorijskih postavki, kao i mernih instrumenata koji se odnose na povezanost sredinskih faktora rizika (društvenih i onih koji se odnose na kulturu jedne regije) sa psihotičnim poremećajima, jer bi jednino tako bilo moguće pouzdano pratiti međusobne interakcija na više nivoa i proširiti ispitivanja na ceo svet.  To nije mali zadatak, ali suštinski nije teži od napredovanja u drugim ključnim oblastima – poput neuro nauka i proučavanja kompleksne dinamike neuro razvoja. Svakako, rezultati Jongsma i sar. ističu značaj integracije razvojnih neuro nauka i genomike sa socio-kulturalnim istraživanjima. Činjenica da ovo istraživanje predstavlja deo šire istraživačke inicijative pod nazivom "the European Network of National Schizophrenia Networks Studying GeneEnvironment Interactions", predstavljaju korak bliže ka tom cilju.

Poput prve velike studije učestalosti poremećaja iz shizofrenog spektra Svestke Zdravstvene Organizacije ("the World Health Organization Ten Country Study"), aktuelno istraživanje otvara više pitanja nego što daje odgovora, pokazujući koliko toga još mora da se sazna. Ipak, postoji čvrsto uverenje da će važna studija Jongsma i sar. biti podsticaj za nove internacionalne poduhvate za istraživanje veza izmedju sredinskih socijalno-kulutralnih faktora i pojave psihoza.