IBD podcast EP 014: Ass. dr Vladislava Đurašinović, hematolog

Ass. dr Vladislava Đurašinović je hematolog u Kliničkom centru Srbije. Sa dr Đurašinović smo u 14. epizodi IBD podcast-a govorili o lečenju pacijenata sa Kronovom bolešću i ulceroznim kolitisom kod kojih je došlo do hematoloških promena, adekvatnoj terapiji kada dođe do narušavanja hematopoetskog sistema, kao i ulozi hematologa u lečenju IBD pacijenata.

Milica Milošević: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podcast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Danas je naš gost dr ass. Vladislava Đurašinović, ona je hematolog. Doktorka dobrodošli, hvala Vam najlepše što govorite za IBD podcast.

Ass. dr Vladislava Đurašinović: Hvala vama na pozivu.

Milica Milošević: Hajde za početak odmah da kažemo šta je sve posao hematologa. Čime se Vi bavite?
Ass. dr Vladislava Đurašinović: Hematologija je deo interne medicine i bavi se se u stvari bolestima hematopoeznih organa. U suštini hematopoezni organ je kostna srž, koja proizvodi ćelijske elemente krvi i jako je važna, ne samo za funkcionisanje imuniteta, već i za funkcionisanje celog organizma, jer se tu proizvode eritrociti koji prenose kiseonik čitavom organizmu, tako da bez dobre funkcije hematopoeznog organa nemamo normalno funkcionisanje organizma. Niti što se tiče oksigenacije, znači dopremanja kiseonika, niti što se tiče imuniteta, a ni krvarenja. Tu se proizvode krvne pločice koje su jako bitne za zaustavljanje krvarenja. Osim toga, hematologija se bavi i drugim bolestima koje su vezane za samu koagulaciju koja nije skopčana samo sa funkcijom krvnih pločica, već i sa funkcijom raznih faktora koagulacije koji mogu biti poremećeni usled neke bolesti ili čak nekim naslednim procesima.

Milica Milošević: Pošto ovde govorimo o hematologiji u kontekstu zapaljenskih bolesti creva, kada je taj trenutak kada se hematolog i pacijent koji boluje od IBD-ja prvi put sreću i zbog čega, šta je zapravo prvi razlog kada se oni vide?

Ass. dr Vladislava Đurašinović: Uglavnom je anemija jedna od dijagnoza zbog koje dolazi do saradnje pored gastroenterološkog lečenja i sa hematologom. Često dolazi u pitanje terapija same anemije koja može biti dvostruka u ovom slučaju. Sam IBD je vezan za određeni gubitak krvi koji može da dovede do iscrpljenja rezervi gvožđa u samom organizmu i samim tim do nedostatka supstrata da jedan normalni hematopoezni sistem da proizvede dovoljno gvožđa. Sa druge strane, kada postoji inflamatorni proces, odnosno proces zapaljenja, to nažalost sprečava organizam da adekvatno koristi rezerve koje su prisutne u samom organizmu, tako da tu treba jako dobro proceniti da li pacijentu zaista treba gvožđe, u kom momentu ga treba davati i u kom obliku ga treba davati. To je naročito važno zbog toga što brojni preparati gvožđa znaju da imaju posledice, odnosno neželjena dejstva koja se manifestuju kroz gastrointestinalni trakt, tako da nikako se ne savetuje uzimanje preparata gvožđa na svoju ruku, odnosno najbolje je da se u tom slučaju posavetuje najpre gastroenterolog, koji poznaje stepen trenutne aktivnosti bolesti, a sa druge strane hematolog koji će na osnovu određenih seroloških parametara proceniti da li su te rezerve ispražnjene i zahtevaju dopunu ili je u pitanju samo taj inflamatorni proces koji trenutno gazduje organizmu, tako da se treba fokusirati na samo lečenje na IBD-ja.

Milica Milošević: Vratićemo se na anemiju i pričaćemo o tome. Ali pre svega, hajde da se dotaknemo teme deficita vitamina D. To je česta i velika tema kod pacijenata koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, zašto je to tako?

Ass. dr Vladislava Đurašinović: Suštinski vitamin D se resorbuje u tankom crevu, najpre u duodenumu, ali kaže se da se resorbuje dužinom čitavog tankog creva, pasivnom difuzijom, odnosno da bolje prevedemo, ne zahteva neki transport što je u organizmu mnogo komplikovanije u suštini kada se radi o takvim supstancama. Naravno, zavisi od žučnih soli, a ono što je jako bitno je da su poslednjih godina vrlo aktuelna ispitivanja vitamina D, koji se ranije smatrao vrlo važnim samo za koštani metabolizam, međutim detaljnija ispitivanja su pokazala da vitamin D nema ulogu samo u metabolizmu kalcijuma i kostiju, već ima ulogu u brojnim procesima u organizmu i da je jako bitan za imuni sistem organizma. Kako za takozvani nativni tj. urođeni imunitet, tako i za onaj stečeni koji stičemo tokom života. Ono što je prvenstveno problem u IBD-ju jeste u tome što su te ćelije koje treba da resorbuju, odnosno ta ulazna vrata vitamina D u organizam na neki način su zatvorena, zato što se tu dešavaju patološki procesi koji onemogućavaju resorpciju iz hrane i njegov dalji transport i dalje korišćenje. U svakom slučaju, ne samo IBD pacijenti, nego kod brojnih branši bolesti, primećeno je da postoji značajan deficit ovog vitamina i na neki način čini mi se da smo mi malo zaboravili ono što smo radili ranije, a ja se sećam da sam kroz svoje celo detinjstvo pila perlice vitamina D i da je nekako to prolazilo najnormalnije, pili smo riblje ulje, starije generacije se više toga sećaju, ali ta neka dobra navika koja je već ranije bila otkrivena za deficit vitamina D, zna se daleko u istoriji, a na neki način je potisnuto nekim novim istraživanjima, a zaboravilo se na ovu ulogu. To je kao jedan lanac karika koja je možda popustila, tako da ne smatram da je samo terapija vitamina D možda značajna za sve bolesti, ali jeste nešto na šta treba obratiti pažnju, i svakako treba korigovati ukoliko postoji deficit.

Milica Milošević: Kako zapravo, koji je terapijski pristup pacijentima koji boluju od IBD-ja i imaju deficit vitamina D, da li se uopšte razlikuje u odnosu na druge pacijente koji imaju problem sa deficitom?

Ass. dr Vladislava Đurašinović: U suštini tu može biti problem, kažem opet zavisi od stepena same aktivnosti bolesti, ali s obzirom da je ovo pasivna difuzija kojom se resorbuju, može da se pokuša sa oralnim unosom. Postoje brojne studije koje su pokazale da čak i neko drugo parainteralno davanje može da nadoknadi te neke teške deficite, ali u svakom slučaju se tu treba prvo konsultovati sa gastroenterologom. Naravno, u slučajevima kada je bolest jako aktivna, kada zahteva ne samo vitamin D, nego generalno dodatnu ishranu koja je nažalost narušena samom bolešću, onda se svakako ti preparati koji se koriste za paraenteralnu ishranu koriguju, odnosino obogaćuju sa svim vitaminima, a između ostalog i vitaminom D.

Milica Milošević: Spomenuli ste na početku razgovora anemiju, volela bih da se ponovo vratimo na tu temu. Zašto dolazi do anemije kod IBD pacijenata i kakav je Vaš pristup kada pacijent sa anemijom dođe kod Vas?

Ass. dr Vladislava Đurašinović: Suštinski kažem, vezan je za samu bolest, ono što znamo je da što se dešava u inflamatornim bolestima creva jeste da dolazi do narušavanja sluznice i do sitnih krvarenja, ta krvarenja nekada ne moraju biti masovna u jednom momentu, ali dugotrajno krvarenje jeste nešto što je iscrpljujuće i iscrpljuju same rezerve gvožđa. Ono što se normalno dešava u organizmu jeste da se inače sluznica gastrointestinalnog trakta jako brzo obnavlja, odnosno ljušti i kroz to mi gubimo eneterocite i gubimo deo gvožđa, koji u normalnoj nekoj ishrani nadoknađujemo. Čim postoji neki proces koji nažalost povećava gubitak gvođa posle nekog vremena dolazi do smanjenja rezervi i njihovog značajnog opustošenja, tako da kažem hematopoeza ne može normalno da funkcioniše. Ranije se smatralo da je samo paraenteralno gvožđe značajno dobro, tako da su brojne žene bile, i žene i pacijenti, bili naviknuti na intramuskularnu terapiju gvožđem, međutim ta terapija je dovodila do brojnih neželjenih dejstava. Na primer, kada se muskularno da gvožđe ono može da napravi neki apsces, odnosno zapaljenje u samom mišiću, tako da nije baš najkomfornije, međutim danas imamo brojne preparate gvožđa koji su na tržištu, neki od njih ne zahtevaju transporte u organizmu, kao što je ono nešto što smo govorili o vitaminu D, kada pacijent uzme, taj preparat lakše prodre u samu ćeliju, ne zahteva transport, može na neki najbezbolniji način možda obezbedi taj neki nedostatak koji trenutno postoji. Sa druge strane, ono što gastroenterolozi ipak koriste jeste i primena intravenskog gvožđa, koje je takođe vremenom usavršeno, daje manje neželjenih dejstava i često se dešava da kada se nađu te niske rezerve gvožđa, ondosno jako je bitno uraditi ne samo serumsko gvožđe kao parametar koji sam za sebe ništa ne znači, a što se dešava da mnogi rade, nego uraditi i kapacitet vezivanja odnosno to bi lekar ili gastroenterolog ili hematolog trebalo da indikuju, da se u serumu urade te analize iz  krvi koje pokazuju kakav je u stvari kapacitet za resorpciju gvožđa, kakve su same rezerve, kakvo je gvožđe, kakav je nivo hemoglobina i tada trebamo pristupiti lečenju. Sa druge strane, ono što je jako bitno jeste da treba dovoljno dugo lečiti pacijenta, dešava se da pacijenti piju možda mesec dana terapiju i onda odustanu, zavisno od toga koji preparat koriste, koji su nusefekti, ali se dešava da te rezerve ne mogu dovoljno da se popnu. Kada je u pitanju intrevenska terapija, tu se gvožđe dozira na osnovu aktornih vrednosti i nekih rezervi koje postoje u organizmu i naravno teži se da se ne pretera, jer to je isto opasno, ali sa druge strane kada je u pitanju peroralno gvožđe koje se uzima, tu faktički organizam sam na neki način niveliše, odnosno određuje koliko će se gvožđe resorbovati, a koliko ne i na taj način sporije puni rezerve, te je potrebno da najmanje tri do šest meseci pacijent uzima adekvatnu terapiju, da bi popunio rezerve i bio miran određeno vreme.

Milica Milošević: Hvala Vam najlepše na opširnom objašnjenju. Da li je terapija koja se primenjuje kod pacijenata koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa opasna po pacijenta u kombinaciji sa nekim drugim bolestima i nekim drugim terapijama?

Ass. dr Vladislava Đurašinović: Ono što su najnovija saznanja donela jeste da primena specifičnije antiinflamatorne terapije koja potentnije zaustavlja samo zapaljenje, međutim kao što svi znamo svaka medalja ima svoju prednju i zadnju stranu, kao i svi lekovi, svako lečenje u ovom slučaju, ta neka imunosupresija koja nastaje može biti uzrok nastanka nekih infekcija koje mogu biti infekcije koje su vrlo neuobičajene, naravno za zdrave ljude i za zdrav hematopoezni sistem. Ono što nijedna terapija ne može, to je da ne može specifično da prepozna sam problem i da deluje samo na tom mestu, tako da dolazi do takozvanog sprečavanja reakcije na određene normalne infekcije koje bi možda bile normalne. Što se tiče na primer samih ćelija, hematopoeze, da su ti leukociti kojima se bave hematolozi na neki način normalni, međutim kidanjem te mogućnosti odgovora na inflamaciju, može doći do razvoja nekih infekcija koje mogu biti vrlo opasne, tako da se obično sa tim pacijentima obavi razgovor, oni se informišu o tome šta i kako, ukoliko dođe do temperature, bilo kakve infekcije, zatim gljivične infekcije su nešto što može da se razbukti, tako da mi u hematologiji imamo sličnih problema i onda je jako bitno da obučimo ljude na taj način da se ponašaju šta da jedu, kakvu hranu da jedu, na koji način pripremljenu ili da na primer koriste neka sredstva koja ne utiču sistemski, koja ne dovode do narušavanja organizma i brojnih organa, ali mogu da spreče ulazak infekcije i raznih komplikacija.

Milica Milošević: Zato je bitno da na svaki simptom reaguju i da se obrate lekaru. Za kraj mi recite iz Vašeg ugla, u radu sa pacijentima koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, šta je Vama kao hematologu važno, ako se obraćate i Vašim kolegama i Vašim pacijentima, šta je Vama bitno da bi Vam posao bio lakši? Malopre ste rekli da pacijenti možda odustanu od terapije, šta je sve bitno da pacijent i sa druge strane lekar ispoštuju?

Ass. dr Vladislava Đurašinović: Ono što je jako bitno jeste da prvo pacijent sledi upute koje dobija od gastroenterologa, da ide na redovne kontrole i poštuje sve neinvazivne procedure koje su vezane za samu bolest, a što se tiče hematologije jeste da uzima terapiju, da se trudi da ispoštuje taj period uzimanja terapije koji je predviđen u određenoj dijagnozi i da naravno ukoliko postoje neki problemi ili nepodnošenje terapije ili nešto što primećuje da nije sasvim u redu, da mu ne prija, da o tome obaveste lekara. Ipak je individualni pristup nešto što je najbolje i što se tiče svih pacijenata, ali i što se tiče lekara, tako da nekad se dešava da nešto nekome prija, drugome ne. Ono o čemu je jako bitno i što se mora imati na umu, u IBD-ju su creva koja su naša kuhinja i naša ishrana nešto što je glavno i od čega sve polazi. Taj deficit vitamina K, takođe može nastati usled aktivne bolesti i smanjene resorpcije, može da utiče i na koagulaciju koju sam pomenula na početku, čime se hematolozi bave. Tako da, nekada i taj deficit vitamina K može biti uzrok za neka krvarenja ili neke tegobe koje pacijenti imaju. Trebalo bi možda u tim slučajevima proveriti i hemostazu, nadoknaditi sve te elemente, tako da jedan sveobuhvatni pristup, adekvatna ishrana i saradnja sa gastroenterolozima je nešto što je glavno za pacijente. Tu smo mi hematolozi možda pomoćno osoblje, kada baš zagusti ili kad je neko u dilemi, pogotovo što se tiče anemije, jer kao što sam rekla, vensko gvožđe je dobro, sjajno može da napuni rezerve, ali nekada može i da naškodi pacijentu ukoliko pacijentu ono nije potrebno. Tako da u tom slučaju hematolog treba da ima neku završnu reč o tome da li zaista treba insistirati na toj terapiji ili ne i nikako ne savetujemo na svoju ruku uzimanje nekih preparata kojih ima mnogo na tržištu, bez neke ozbiljne konsultacije sa lekarom.

Milica Milošević: Dr Đurašinović, mnogo Vam hvala što ste danas bili moj gost i hvala što ste govorili za IBD podcast. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili sa nama, samo da spomenem, ovaj podcast je organizovan od strane UKUKS-a, odnosno Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskopa uz pomoć mnogih prijatelja. Prijatan dan.