Ulcerozni kolitis

Prema podacima Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije (UKUKS), u našoj zemlji od ovih hroničnih zapaljenskih bolesti creva, boluje oko 8.000 ljudi. U saradnji sa UKUKS-om, Stetoskop objavljuje smernice za pacijente sa ulceroznim kolitisom, u cilju bolje edukacije i kontrole bolesti.

Ulcerozni kolitis je nespecifično zapaljensko oboljenje alimentarnog trakta, koje zahvata strukture debelog creva. Zbog sličnosti sa Kronovom bolešću, prema nekim istraživanjima u 10 odsto slučajeva nije moguće razlikovati ove bolesti.

Tačan uzrok nastanka bolesti još uvek sa sigurnošću nije utvrđen, ali, različita klinička ispitivanja pokazuju da genetika igra veoma važnu ulogu u nastanku ulceroznog kolitisa. U literaturi se kao uzrok navode i različiti infektivni agensi (bakterije i virusi), ali to do sada nije dokazano.

Koliko često se javlja UK?

U Zapadnim zemljama, stopa oboljevanja od ulceroznog kolitisa je oko 5-10 na 100 hiljada stanovnika. Za našu zemlju epidemiološki podaci nisu dostupni, ali pretpostavlja se da je situacija slična kao i u razvijenim zemljama.

Ulcerozni kolitis se može ispoljiti u bilo kom životnom dobu, najčešće između 15. i 35. godine, a zastupljenost polova je približno ista.

Lokalizacija i ozbiljnost bolesti određuju simptome ulceroznog kolitisa

U 95 odsto slučajeva bolest zahvata rektum, zatim deo ili celo debelo crevo i može da se proširi, nekoliko centimetara na završni deo tankog creva (ileum). Kod ulceroznog kolitisa, za razliku od Krona, bolest se ne širi ispod submukoze (sloj ispod sluznice creva).

Sluzokoža je prekrivena ranicama (ulceracije) koje krvare. Samo u teškom obliku bolesti, zid creva može da postane jako tanak, sluznica ogoljena, a zapaljenje prodre do seroze, što izaziva dilataciju (toksični megakolon) sa mogućnošću provaljivanja zida creva (pucanja).

U 90 odsto slučajeva pacijenti primete vidljivu krv u stolici. Kod težih zapaljenja kolona, pored navedenog, postoje bol i grčevi u stomaku, otečen trbuh, gubitak telesne težine, visoka temperatura, ubrzan puls i tiši zvuk creva. Ponekad, posebno kod dece i starih, jedini simptomi mogu da budu povišena telesna temperatura i gubitak u težini. Uobičajeni simptomi su:

• Krvava i sluzava stolica
• Proliv (više puta dnevno, može ići i preko 10 puta)
• Rektalno krvarenje
• Tanezmi (lažni pozivi za odlazak u toalet)
• Noćno pražnjenje creva
• Anemija
• Gubitak apetita
• Slabost/malaksalost
• Visoka temperatura

Moguća su atipična ispoljavanja, povišena telesna temperatura neobjašnjenog porekla bez crevnih simptoma ili vancrevna ispoljavanja, recimo artritis ili oboljenje jetre. Serološke analize su nespecifične, mogu da pokažu umerenu anemiju (normohromnu, normocitnu ili hipohromnu), povišenu sedimentaciju, leuko i trombocitozu, hipoproteinemiju. Proliv može da dovede do poremećaja elektrolita.

Od stepena aktivnosti bolesti zavisi vrsta terapije

Ulcerozni kolitis se klasifikuje na proktitis , distalni kolitis i ekstenzivni kolitis (upala većeg dela debelog creva), u zavisnosti od dela kolona koji je pogođen patološkim procesom. Dobra dijagnostika će odrediti sve dalje korake u lečenju ulceroznog kolitisa.

Na osnovu informacija o stepenu aktivnosti bolesti, lekar odlučuje koju terapiju će uključiti (oralni ili lokalni lek), zatim dinamika dolaska na kontrole i način praćenja bolesti. Dijagnoza se postavlja na osnovu:

• Kliničke slike
• Laboratorijskih analiza
• Endoskopskog pregleda
• PH nalaza biopsije
• RTG-a i MR-a ako je potrebno

Najčešći izbor dijagnostičke procedure u ove svrhe je endoskopija, odnosno kolonoskopski pregled, a zlatni standard za postavljanje dijagnoze je histopatološki nalaz. Taj pregled će gastroenterologu pomoći da odredi vrstu lečenja, da li je uopšte potrebno, a ako jeste kako će izgledati (oralno – lokalno ili sistemski, lokalno-rektalno, hirurško). Druge dijagnostičke metode koje se koriste jesu laboratorijske analize (CRP u krvi, sedimentacija), kalprotektin (protein-marker zapaljenja) u stolici, MR enterografija i RTG.

Kolonoskopija je najbolji metod za potvrđivanje dijagnoze

Kolonoskopija sa intubacijom u tanko crevo, uz uzimanje uzoraka tkiva, je najbolji metod za potvrđivanje dijagnoze ulcerativnog kolitisa. Ipak, ovaj pregled treba izbegavati kod teškog zapaljenja debelog creva, zbog opasnosti od perforacije (provaljivanje šupljeg organa). Kod ozbiljnijeg stadijuma bolesti se može raditi radiografija trbuha, a za dijagnozu je dovoljna sigmoidoskopija.

Prednosti kolonoskopskog pregleda debelog creva su mogućnost uzimanja uzoraka tkiva, tačna lokalizacija zapaljenskog procesa, predviđanje toka bolesti, određivanje adekvatne terapije i procena rizika za pojavu karcinoma.

Cilj lečenja ulceroznog kolitisa je mirovanje bolesti

UK je hronično zapaljensko oboljenje debelog creva koje ima dve faze - remisija (popuštanje simptoma i mirovanje bolesti) i aktivacija - relaps (kada se bolest opet javlja). Pošto za sada potpuno izlečenje nije moguće, sve terapijske opcije imaju za cilj smirivanje bolesti i produžavanje perioda remisije ulceroznog kolitisa., a to se postiže farmakoterapijom ili hirurškim lečenjem.

Dakle, cilj je postignuti remisiju kako klinički (odsustvo svih simptoma, tako i na svim drugim nivoima (laboratorija, endoskopski nalaz, biohemija, HP).

Lečenje medikamentima

Najefikasniji medikamenti u lečenju ulceroznog kolitisa su antiinflamatorni lekovi (kortikosteroidi, aminosalicilati i imunosupresivi), kao i savremeni tip lečenja za teže oblike - biološka terapija.

Kortikosteroidi su efikasni u lečenju akutne faze, ali ih ne bi trebalo koristiti duže od tri meseca zbog neželjenih dejstava. Steroidni lekovi koji deluju pretežno lokalno su u razvoju.

Aminosalicilati su efikasni u lečenju blažih oblika ulceroznog kolitisa, kao i lokalnom lečenju distalnog kolitisa. Primenjeni kao terapija održavanja znatno, za 80 odsto, smanjuju recidiviranje ulceroznog kolitisa. Ne preporučuje se primena aminosalicilata uz kortikosteroide, u akutnoj fazi, jer nema dokaza da povećavaju uspešnost lečenja.

Kod korišćenja sulfasalazina, mogu se javiti neželjena dejstva, mučnina, glavobolja, kožni osipi, reverzibilni sterilitet kod muškaraca, i vrlo retko, hemolitična anemija i agranulocitoza. U tim slučajevima koriste se preparati mesalazina ili olsalazina.

Imunosupresivni lekovi, azotioprin i 6-merkaptropin imaju isti aktivni metabolit, i koriste se u hronično aktivnoj bolesti i za održavanje remisije.

• Ako je upaljena sluznica creva  rektuma (proktitis), najbolje se pokazala lokalna primena 5-ASA. Lek se može aplikovati lokalno, u obliku čepića, ili uzimati oralno kao obložene tablete, a često i kombinovano. 5-ASA u svom sastavu sadrži aktivnu supstancu mesalazin koja spada u grupu aminosalicilata.
• Kod distalnog kolitisa (levostranog) zapaljenje ide od rektuma do lijenalne fleksure. U ranoj fazi, lečenje se svodi na klizme aminosalicilnom penom sa tabletama mesalazina, svakodnevno. 5-ASA se može koristiti lokalno ili oralno, najbolje kombinovano, a kada ne daje rezultate daju se sistemski kortikosteroidi, i u težim slučajevima je potrebno bolničko lečenje.
• Ekstenzivni kolitis (zapaljenje koje se širi ili se već proširilo na ceo kolon; pankolitis) se u ranoj fazi leči primenom oralnih 5-ASA preparata. Ako nema rezultata, daju se sistemski kortikosteroidi, a u teškim slučajevima je neophodna hospitalizacija bolesnika.
• Težak kolitis u nekom trenutku doživi jedan od šest pacijenata. Tegobe koje se javljaju su krvave stolice šest i više puta na dan i znake sistemskog trovanja (tahikardija, visoka temperatura, hemoglobin ispod 10,5g/dl, sedimentaciju više od 30mm/h i CRP više od 30mg/l). Leči se kortikosteroidima intravenski (IV), i kod nekih pacijenata IV ciklosporinom. Niskomolekularni heparin se primenjuje da bi se sprečilo formiranje krvnih ugrušaka. Kada težak ulcerozni kolitis ne reaguje na ovakvo lečenje, treba razmotriti druge načine, uključujući operaciju.

Biološka terapija u lečenju ulcerativnog kolitisa

Biološka terapija predstavlja antitela koja napadaju/blokiraju/zadržavaju zapaljenske faktore i tako zaustavljaju zapaljensku kaskadu. Ona može da blokira na sistemskom nivou (osnovne i glavne faktore zapaljenja u celom organizmu, i samim tim slabi čitav imuni sistem), ili sve specifičnija antitela koja danas postoje (blokiraju imuni sistem i zapaljenje samo u crevima).

Biološka terapija je od ključne važnosti u lečenju obolelih od ulcerativnog kolitisa, jer smanjuje procenat operisanih pacijenata što je cilj svake terapije kod ovako agresivnih bolesti.

Koristi se i u fazi oržavanja bolesti uz aminosalicilate, uz mogućnost njihovog isključivanja kada apsolutne indikacije ukazuju da pacijent može da ostane smao na aminosalicilatima. Naravno, ukoliko kasnije dođe do relapsa, biološka terapija se može ponovo uključiti.

Danas se, zahvaljujući RFZO-u, biološka terapija prima godinama, a dodatno se produžuje u slučaju želje za ostvarivanjem potomstva.

Održavanje mirne faze bolesti lekovima

Koji lekovi će se koristiti zavisi od mnogo faktora, stepena proširenosti zapaljenja, koliko često se javljaju pogoršanja, koliko teško je bilo poslednje pogoršanje, koja terapija je koršćenja tokom poslednje remisije i da li je bila uspešna, prevencije karcinoma i bezbednosti terapije za pacijenta. Osim u nekim slučajevima kada je bolest ograničene rasprostranjenosti, svi pacijenti bi trebalo da imaju terapiju održavanja.

Više istraživanja je pokazalo efikasnost 5-ASA za održavanje remisije. Oralna 5-ASA je dobra za održavanje bolesti, a rektalna se dobro pokazala kod proktitsa i distalnog kolitisa. Kombinovano lečenje tabletama i lokalno kizmom se pokazalo efikasnije u održavanju remisije, iako pacijenti više vole oralnu terapiju. Svi dostupni oralni 5-ASA lekovi su delotvorni, a minimalna efikasna doza je oralni 5-ASA je 1,2 g na dan, bez razlike da li se lek uzima odjednom ili se raspodeli na nekoliko doza. 

Ako su za održavanje remisije potrebni steroidi, koriste se tiopurinski lekovi.

Operaciju ne treba odlagati zbog mogućih komplikacija

Odlaganjem operacije, povećava se mogućnost za nastanak hirurških komplikacija. Kolektomija je operacija kojom se uklanja deo, veći deo ili kompletno debelo crevo. Procenu o ovakvom lečenju ulceroznog kolitisa prave hirurg i gastroenterolog koji prate pacijenta. Kada terapija lekovima nije dala rezultate, sledeći korak je operacija. 

Tekst je nastao na osnovu Vodiča za pacijente Evropske organizacije Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa (ECCO) i Evropske federacije udruženja posvećenih Kronovoj bolesti i ulceroznom kolitisu (EFCCA), a u saradnji sa UKUKS-om.

Pogleda sva pitanja i odgovore u vezi sa ulceroznim kolitisom.

Za Stetoskop.info Miloš Đošić