Dr Marija Đukanović, "Uloga anesteziologa u transplantaciji organa" | IBD podcast EP071, Stetoskop

U sedamdesetprvoj epizodi IBD podkasta gost nam je dr Marija Đukanović specijalistkinja anesteziologije s Kliničkog centra Srbije. Sa doktorkom smo razgovarali o upravljanju anestezijom u transplantacijama organa i drugim opsežnim hirurškim zahvatima kod IBD pacijenata, ali i o postoperativnoj nezi i preoperativnoj pripremi.

Milica: Dragi gledaoci, dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Ja sam Milica Milošević, direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti vaš domaćin. Danas u gostima imamo dr Mariju Đukanović, ona je anesteziolog i s njom danas razgovaramo o pacijentima koji boluju od Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa, i koji se pripremaju za neku hiruršku intervenciju ili za transplantaciju organa, što je aktuelno u poslednje vreme i želeli bismo da pokrijemo, kada do takvih komplikacija dođe, i tu temu. Hvala vam puno što ste naš gost i hvala vam što govorite za IBD podcast. 

Dr Marija Đukanović: Dobar dan, hvala vama na pozivu. Volela bih rado da odgovorim na poitanja koja interesuju vaše slušaoce i gledaoce oko toga kako se pripremati za anesteziju, kako kod transplantacije organa, tako i u hirurgiji koja nije vezana za transplantaciju organa, a potrebna je pacijentima koji imaju inflamatorne bolesti creva.

Milica: Kada pričamo o obolelima od zapaljenskih bolesti creva, kako vi kao anesteziolog pristupate jednom takvom pacijentu ako on treba da se podvrgne transplantaciji nekog organa, koji će to biti vaš ključni princip kojim ćete se voditi?
Dr Marija Đukanović: Prvo, pacijenti koji imaju inflamatorne bolesti creva već imaju neki tip bolesti, pre svega su pothranjeni. Ono što najčešće viđamo kod ovih pacijenata jeste pothranjenost i nedostatak nekih vitamina, zato što ti pacijenti vrlo često zbog svoje osnovne bolesti ne uzimaju dovoljno hrane, zato što imaju veliki broj stolica ponekad, pa ne žele onda zbog toga da uzimaju, jer im remeti kvalitet života, a nekada prosto oni drže se svih principa koji preporuče pre svega gastroenterolozi koji ih vode, ali oni zbog same bolesti nemaju dovoljnu apsorpciju vitamina i iz tog razloga, oni su pothranjeni i to je jako bitno da u preoperativnom periodu budu adekvatno nutritivno pripremljeni, naročito kad govorimo o transplantaciji organa, pre svega transplantaciji jetre i bubrega, neophodno je da pacijent koji je apsolutno kondicioniran, koliko može u svom stanju, da bi sama operacija bila uspešna i da bi bilo što manje komplikacija postoperativno. Pothranjenost je jedan od glavnih negativnih prediktora kasnije nastajanja komplikacija i iz tog razloga ti pacijenti moraju adekvatno preoperativno da se spreme. Tako da umnogome učestvuje nutricionista, dijetetičar i anesteziolog. Zašto anesteziolog, pitaćete se? Ako pričamo o malapsorpciji kod ovih pacijenata, oni ne mogu samo peroralnim ili enteralnim unosom da na doknade ove nedostatak mikronutrijenata i mnogi od njih su povremeno na parenteralnoj ishrani, a tada je neophodna centralna venska linija i primena parenteralne nutritivne terapije.

Milica: Gde je anesteziolog bitan igrač u timu, da tako kažem. 

Dr Marija Đukanović: Bitan igrač u timu. Prvo je što vrlo često mi ordiniramo tu parenteralnu terapiju, drugo što mi plasiramo centralne venske katetere i onda zajedno sa celim timom koji je neophodan za pripremu ovako velikih operacija, učestvujemo u planiranju preoperativnog tretmana ovih pacijenata. To je prva stavka. Naravno, kao i svi ostali pacijenti, oni moraju da prođu razna druga ispitivanja koja su neophodna za pripremu transplantacije organa. Da li želite da pričamo o pripremi ili samo o anesteziološkom toku?

Milica: Možemo da pređemo na pripremu, ako nam je to sad tema koju bi trebalo obraditi, da. 

Dr Marija Đukanović: Da. Što se tiče same pripreme, kod ovih pacijenata akcenat se stavlja na preoperativnu nutritivnu pripremu, odnosno da optimizujemo nutritivni status ovih pacijenata, da imaju dovoljan unos proteina i da imaju dovoljan unos mikronutrijenata, pre svega vitamina i nutrijenata kao što su cink, selen i bakar, zato što im najčešće to nedostaje i inače, a naročito kada se pripremaju za veliki hirurški stres. Što se tiče ostalog, kada govorimo o transplantaciji organa vezanoj za anesteziju, ovi pacijenti su već na imunosupresivima zbog same bolesti, a treba nakon toga takođe da nastavljaju s imunosupresivima, možda malo različitim, nego do sada, ali prosto imaju svoje osnovne imunosupresive i ono čega se najviše pacijenti plaše jeste, same anestezije i interakcije lekova u anesteziji, tojest, anestetika, s njihovim dosadašnjim lekovima. Što se toga tiče, ne bi trebalo da se plaše, jer obično nemaju neke velike interakcije njihovi lekovi s našim lekovima, naročito ako su pre toga primali biološku terapiju kao novi vid terapije i onda mogu da budu vrlo nekomforni - pitaju se, šta sada? To se dogovorimo zajedno s gastroenterologom koji lekovi su neophodni da se nastavi i koji možda mogu da imaju interakciju s našim lekovima. Sva sreća, interakcije skoro da uopšte i nema s anesteticima, tako da mogu da budu bezbrižni što se toga tiče. 

Milica: A kada sve to sada kažete, da li će taj isti princip važiti kada je pacijent u aktivnoj fazi bolesti?

Dr Marija Đukanović: Pacijent u aktivnoj fazi bolesti obično neće biti kandidat za transplantaciju organa, čak i kad govorimo o transplantaciji creva, koja se trenutno ne radi u Srbiji, ali jednog dana će se sigurno raditi. Čak i tada kad su aktivne forme, mora da se smiri sama inflamacija, zato što može samo da pogorša ishod, u smislu, oni su podložniji komplikacijama. Najveći problem ovih pacijenata jeste što imaju sklonost stvaranja fistula na crevima i onda kad god imaju aktivnu formu bolesti, mi nikad ne znamo šta može da se desi u postoperativnom periodu. Sve više govorimo o mikrobioti creva, koja je vrlo aktuelna danas, koja je i kod nas aktuelna, zdravih, a onda možemo da zamislimo i u bolesti, bilo kojoj bolesti, a naročito kod pacijenata koji imaju IBD, gde je ta mikrobiota sigurno poremećena i može i te kako još više da se poremeti kod tako velikog hirurškog stresa, i plus postoperativno oni zahtevaju imunosupresive dodatno.

Milica: Da. A kada pričamo o aktivnoj fazi onih osoba koje nisu kandidati, ne pričamo sad samo o transplantaciji, nego i o drugim intervencijama, na primer, uklanjanja dela creva?
Dr Marija Đukanović: Da, ono što mi najčešće viđamo jeste čak i mlade osobe koje imaju teške oblike Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, da dolaze kod nas na intervenciju zbog resekcije creva i oni već tad imaju imunosupresivnu terapiju ili su na nekom vidu biološke terapije i tada ih mi pre svega preoperativno nutritivno pripremamo. Čak ih nekada primimo u bolnicu nekoliko dana ranije u odnosu na operaciju da bi upravo plasirali taj centralni venski kateter, primali parenteralnu nutritivnu terapiju, da bi ih prosto optimizovali za operaciju jer je jako bitno da anatomoza koju ćemo praviti kod te resekcije creva uspe, a da bi ona dobro zarasla, oni moraju a budu dobro nutritivno pripremljeni. Kada govorim “nutritivno pripremljeni”, to samo ne govorim da moraju da imaju adekvatne vrednosti proteina i albumina, već opet ću ponoviti, mikronutrijenata, jer su to zaista jako bitne stvari. Oni su obično u deficitu vitamina B1, A, C, D i to zaista moramo da optimizujemo za samu operaciju. A što se tiče opet njihovih imunosupresiva s našim lekovima, interakcija, tu zaista interakcija nema i mi vid anestezije biramo individualno, koju vrstu anestezije ćemo raditi u odnosu na samog pacijenta. Ono što je jako bitno to su pacijenti koji su već prilično senzitivni, u smislu, već imaju neki hronični bol, često ih boli stomak, često imaju dijareje i prosto su u strahu šta će se sad desiti, pogotovo ako su iskusili neke enterofitule koje su česte kod ovih bolesti i onda je jako bitno da imamo i dobru psihološku saradnju, odnosno da im dobro objasnimo šta će se desiti i da im dobro kupiramo perioperativan bol. Oni će možda imati veći stepen postoperativnog bola od pacijenata koji nemaju IBD. 

Milica: Pričaćemo još o tome, da. 

Dr Marija Đukanović: Ti pacijenti su potpuno posebna grupa.

Milica: Apsolutno. Kada pričamo o komplikacijama i kada pričamo o IBD-ju, o pacijentu koji je pacijent za transplantaciju i takav vid intervencije, koje su najčešće komplikacije i od čega se zapravo čuvamo?

Dr Marija Đukanović: Pre svega, plašimo se postoperativnih komplikacija, u stvari, infekcija. Najčešće su infekcije problem. Prosto, oni su podložniji infekcijama u odnosu na ostale pacijente, a svakako plasiranje našeg centralnog venskog katetera, arterijske linije, koja je neophodna u samoj anesteziji koja je vrlo zahtevna u transplantaciji organa. Svaki novi divajs koji plasiramo kod našeg pacijenta  je u stvari mogućnost nastanka infekcije i moramo da radimo, kao što uvek radimo apsolutno, u sterilnim uslovima i kod ovih pacijenata moramo da vodimo računa da se ne desi bilo kakva infekcija, jer su oni značajno podložniji od ostalih pacijenata. Naravno, ono čega se svi bojimo je odbacivanje grafta, odnosno, odbacivanje organa koji je transplantiran i takođe iz tog razloga moramo malo više da vodimo računa, a kada govorimo šta znači voditi više računa, u suštini to su iste anestezije kao i za ostale, s tim što, hemodinamski monitoring kod ovih pacijenata je nešto viši, tako da kad plasiramo, osim arterijske linije, da bi merili invazivno arterijski pritisak tokom operacije, neophodan je neki napredni vid hemodinamskog monitoringa koji mi koristimo u našim ustanovama, kako za transplantaciju, tako i za opsežne operacije, da bi našem pacijentu obzbedili adekvatan, odnosno, optimalan unos tečnosti, da ne dobije ni, previše ni premalo, zato što ako napravimo jedan prekomerni unos tečnosti, to je opet jedan stepen više da se razvije infekcija. Tako da prosto moramo da vodimo računa o svemu. 

Milica: Tako je, tako da ste prilikom operacije tu i to su parametri koje gledate kako deluju.

Dr Marija Đukanović: Sve vreme. 

Milica: Recite mi, koja su to pitanja i brige, ja pretpostavljam, pre intervencije, vi razgovarate s pacijentom kao anesteziolog. Koja su to pitanja i njihove brige najčešće?

Dr Marija Đukanović: Prvo pitanje - da li će ih jako boleti. Najbitnije ono što pitaju je da li će operacija da uspe, gde mi prosto ne možemo nikome da garantujemo prosto da li će operacija da uspe. Naravno, to pre svega treba hirurg da odgovori, ali i on ne može da odgovori, ali prosto mi ćemo uraditi sve da se to desi, da sve bude u redu, bez ikakvih komplikacija da prođe, ali kad razgovarate s pacijentom, najbitnije je da budete iskreni, dakle da kažete šta je ideja, šta je plan. Dakle, ako ćete plasirati centralni venski kateter, arterijsku liniju, kako će se uspavati, da će imati cevčicu u dušniku, da će možda osetiti, neko hoće, neko neće, sve u zavisnosti same operacije, vi prosto morate sve to da mu objasnite. Ja sam ljubitelj regionalne anestezije koja se kombinuje s opštom, endotrahealnom anestezijom, prosto volim da pacijent ima epiduralni kateter i to jeste svetska preporuka, da bi obezbedila epiduralnu analgeziju, jer postoperativno kupirati bol kod ovih pacijenata je zaista jako bitna stvar, a kažem, oni su malo senzitivniji od ostalih pacijenata i ako plasiramo epiduralni kateter, moramo da im objasnimo šta radimo, jer se to radi u budnom stanju, kako će to da izgleda, da li će to da boli i koliko će to dugo da traje i onda kažemo šta će se desiti sledeća tri dana, da će on moći, recimo, da leži na tome, da će moći slobodno da šeta, da će infuziju, pošto imamo pumpe koje su za kontrolu bola, moći sam da kontroliše ukoliko mu treba više… Naravno, mi prosto graničimo koliko može da dobije i mi to proveravamo na svakih sat vremena, ali on s tim može da prošeta i da se vrati u svoj krevet, a da ne oseti bol. Onda mu mi objasnimo šta su rizici, šta su prednosti takve anestezije i onda s njim zajedno odlučujemo koji je vid anestezije za njega bolji. Moramo da ga uključimo u samo lečenje. On mora da zajedno s nama odluči, jer prosto svaka procedura nosi svoje komplikacije, ali ima sjajan benefit, ali prosto moramo zajedno da odlučimo šta je najbolje za tog pacijenta. 

Milica: Sada kada pričate o tom ublažavanju postoperativnog bola kod transplantiranih pacijenata koji boluju od IBD-ja, objasnili ste sad otprilike kako to tehnički izgleda. Šta suštinski radite, šta zapravo radite?
Dr Marija Đukanović: Kada pričamo o samoj transplantaciji, tad vrlo retko plasiramo epiduralne katetere zato što se plašimo, to je onda jedan više divajs koji može da napravi infekciju i onda obično se izbegava epiduralna analgezija, ali onda imamo druge vrste analgetika, pre svega sistemskih. Onda takođe objasnimo pacijentu šta možemo da damo i takođe možemo da koristimo pumpe za kontrolu analgezije, koju pacijenti imaju pored sebe i da on sam može da dozira lekove, naravno u intervalima koje smo mi dozvolili, da slučajno neko ne uzme više leka nego što je potrebno. Tu mora da postoji stroga kontrola, kao i što postoji, ali prosto da ne bude onih perioda bola, koji mogu da se dese zato što recimo, nismo u tom trenutku videli da pacijenta boli ili bio je još jedan pacijent, tako da je jako bitno da sve vreme bude dobro analgetski pokriven. Kada pričamo o samoj transplantaciji organa, najčešće se odlučujemo za multimodalnu analgeziju, ali sistemskog tipa. 

Milica: Recite mi kako sarađujete zapravo s hirurzima, koji obavljaju sve ove vrste operacija, a pre svega, transplantaciju organa, kako bi ta operacija bila što uspešnija?

Dr Marija Đukanović: To je jako bitna stavka i tu je jako bitno sarađivati s gastroenterologom koji vodi pacijenta, jer neko prosto verovatno već vodi tog pacijenta koji ima IBD. Zatim s hirurgom moramo da dogovorimo šta tačno radi i šta će u kom periodu raditi, šta očekujemo, jer sama anestezija zavisi od hirurgije, ukoliko govorimo o transplantacijama oragana uvek imamo taj jedan period kada oni pripremaju sam organ za vađenje, pa zatim novi organ da se stavi, pa onda ima jedna faza reperfusije, i moramo vrlo blisko da sarađujemo da ne bi došlo do nekih neželjenih komplikacija jer su vrlo česte u fazi reperfuzije i opisane prilično. Tako da je tu saradnja prilično tesna i imamo sjajnu saradnju s hirurzima tako da u svakom trenutku moramo da razgovaramo, od preoperativne pripreme pacijenta, da li je pacijent adekvatno pripremljen, da li je on dobar kandidat za trenutni organ koji imamo, da li je trenutno u stanju da bude kandidat za transplantaciju… Znači tu zaista mora cela ekipa da učestvuje, gastroenterolog, anesteziolog, hirurg, ali još mnogi drugi moraju da zajedno donose odluku o tome, tako da saradnja mora da bude tesna. 

Milica: Recite mi koje su to neke inovacije i nova dostignuća po pitanju anesteziologije uopšte, a pogotovo kod IBD pacijenata?

Dr Marija Đukanović: Što se tiče anesteziologije kod IBD pacijenata lekovi su manje-više isti i tu nema nekih velikih dostignuća, osim što stvarno gledate da ukoliko IBD pacijent ide na neku operaciju koja nije transplantacija organa, ukoliko ide na resekciju creva, koja je najčešća operacija kod njih i viđamo mnogo mladih ljudi kojima je neophodna operacija zbog njihove osnovne bolesti, trudimo se zaista da napravimo jednu vrstu kombinovane anestezije, gde ima opštu endotrahealnu anesteziju i anesteziju gde ima epiduralni kateter, odnosno da obezbedimo dobru postoperativnu analgeziju, a da pacijent ne bude vezan za krevet, već da pacijent već sledećeg dana može da šeta po odeljenju, a da ga ništa ne boli. To je ključni momenat da bi creva što pre proradila koja su inače vulnerabilna kod ovih pacijenata. Što se tiče drugih stvari, ja ću opet da se vratim na ono što je možda najbitnije kod ovih pacijenata a to je da oni vrlo često zahtevaju neki vid nutritivne terapije, o kojoj se nekad zaista malo priča i mi smo skoro imali nekoliko mladih pacijenata koji su imali multiple resekcije creva zbog same bolesti i oni onda razvijaju sindrom kratkog creva. Onda su oni u nekom trenutku pacijenti koji će možda biti za transplantaciju creva, ali pošto mi to trenutno ne radimo, imamo neke druge mogućnosti i ono što jeste zanimljivo nema veze s anestezijom, ali mi prilično učestvujemo, jer mi u stvari, obezbeđujemo tu pareteralnu ishranu dok se samo crevo ne oporavi, jeste da sada postoje neki biološki lekovi koje oni mogu da dobiju osim svojih osnovnih lekova, koje daje gastroenterolog, onda zajedno s gastroenterologom i hirurgom odlučujemo da li će dobiti taj jedan dobiti još jedan taj biološki lek, koji je u stvari hormon rasta za creva i onda možemo da pomognemo rast crevne resice i na taj način potpomognemo apsorpciju creva i da ne moraju pacijenti da dobijaju parenteralnu nutritivnu terapiju. Ono što sam zaboravila da kažem, šta je izazov kod ovih pacijenata jeste zato što su oni obično imali nekad centralni venski kateter, ili zbog prethodne operacije, ili zbog nutritivne terapije, kada govorimo o sledećoj operaciji, naročito ako je to transplantacija organa, nekad nam može biti veliki izazov plasiranje centralnog venskog katetera, zato što ako ste već nekoliko puta imali centralni venski kateter, možda je tromboziran taj krvni sud, onda postoji neka fibroza i vi nekad ne možete da ga plasirate, tako da je jako bitno da kod ovih pacijenata nekad, mi to procenimo, uradimo preoperativnu dijagnostiku krvnih sudova, da prosto odredimo koji krvni sud je u stvari najbolji i sigurno prohodan da možemo bezbedno da plasiramo venski put, jer bilo koja komplikacija kod ovih pacijenata kod ovih pacijenata možen da bude fatalna i iz tog razloga moramo da pazimo i da biramo koji venski put, odnosno koji krvni sud je najbolji za ovaj venski put, odnosno da li je to desna jugularna vena, leva subklavija, moramo prosto da uradimo neku dijagnostiku.

Milica: To je veoma važno.

Dr Marija Đukanović: Jako bitna stvar.

Milica: Ja bih volela da za sam kraj pošaljete poruku svim sada našim gledaocima koji su potencijalno možda kandidati za transplantaciju organa ili bilo koju drugu hiruršku intervenciju, a boluju od zapaljenskih bolesti creva.

Dr Marija Đukanović: Pre svega, moraju da budu strpljivi, da znaju da je najbitniji preoperativni period, jer od njega zavisi intraoperativni i postoperativni period. Mi ćemo intraoperativno učiniti sve da oni zaista budu dobro. Postoperativno ćemo zajedno to da radimo, ali u tom preoperativnom periodu mislim da su oni najbitniji, da zajedno s nama svojim angažovanjem, pre svega, nutritivnom terapijom i plus fizičkom aktivnosti ukoliko je to moguće sebe dovedu u najbolje stanje, kako bi ta operacija prošla bezbedno i pre svega postoperativni tok prošao bezbedan i sama operacija bila uspešna.

Milica: Mnogo vam hvala što ste danas bili moj gost i hvala vam što ste govorili za IBD podcast. 

Dr Marija Đukanović: Nema na čemu.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma, a uz pomoć i podršku mnogih prijatelja i partnera. Hvala vam puno i prijatan dan.