Prof. dr Aleksandar Sretenović, "Hirurgija kod dece s IBD-jem" | IBD podcast EP069, Stetoskop, UKUKS

U šezdesetdevetoj epizodi IBD podkasta, gost nam je prof. dr Aleksandar Sretenović, specijalista dečije hirurgije i subspecijalista vaskularne hirurgije. S profesorom smo razgovarali o hirurgiji kod dece obolele od zapaljenskih bolesti creva, minimalno invazivnoj hirurgiji i njenoj prednosti kod pedijatrijske populacije.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi obolelih od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti vaš domaćin. Danas u gostima imamo profesora doktora Aleksandra Sretenovića. Profesor je specijalista dečije hirurgije i subspecijalista vaskularne hirurgije i danas s njim razgovaramo o hirurgiji kod IBD-ja, ali kod onih naših najmlađih pacijenata. Profesore, dobro došli i hvala Vam puno što govorite za IBD podcast.

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Dobar dan, bolje vas našao i hvala vam na ovom pozivu, veliko mi je zadovoljstvo da budem vaš gost.

Milica: Još veće je naše zadovoljstvo što ste vi ovde. Za početak bih volela da nam kažete kada to jedno dete koje boluje od zapaljenskih bolesti creva, bilo da je to Kronova bolest ili ulcerozni kolitis, dolazi kod Vas kao dečijeg hirurga?

Prof. dr Aleksandar Sretenović: U početku bih rekao ne baš tako dobru vest. Počeo bih sa tim da je poslednje dve-tri decenije učestalost inflamatornih bolesti creva dramatično porasla, ta tzv. incidenca, broj novoobolelih pacijenata je u značajnom porastu, tako da po podacima koje mogu reći vezano za pacijente s naše klinike, a to je Univerzitetska dečija klinika u Tiršovoj, trenutno se oko 70 pacijenata različite uzrasne dobi, dakle sedamdesetoro dece, nalazi na biološkoj terapiji. Svakog dana nam pristižu novi pacijenti. Lečenje inflamatornih bolesti creva kod dece, takođe, kao i kod odraslih, zahteva multidiciplinarni pristup čitavog tima lekara. Kada se hirurgija uključuje i meša u lečenje IBD-ja kod dece, ne razlikuje se u biti, od indikacija kod odraslih, a to su komplikacije. Postoje različite indikacije za decu koja boluju od Kronove bolesti i onih koji boluju od ulceroznog kolitisa. Po nekim najnovijim podacima iz literature od pre godinu dana, kod dece kojima je dijagnoza postavljena pre 17. godine života, gotovo jedna četvrtina, dakle 25% će biti podvrgnuto hirurškoj intervenciji, govorim o deci koja boluju od Kronove bolesti i negde oko 10% dece s ulceroznim kolitisom. Po podacima iz literature, negde oko jedne petine pacijenata dece će biti podvrgnuta hirurškoj intervenciji unutar prve tri godine od postavljanja dijagnoze, s kumulativnim porastom te incidence do jedne trećine unutar 5 godina. Govorim an ženeral i za ulcerozni kolitis i za Kronovu bolest. Što se tiče indikacija, prvo ću reći za Kronovu bolest, hirurgija u lečenju Kronove bolesti nije terapijska, odnosno kurativna procedura, već se hirurgija radi, tojest, uključuje u proces lečenja pacijenta s Kronovom bolesti u onom trenutku kada nastaju komplikacije. Radi se o palijativnom načinu lečenja. Koje su to komplikacije koje zahtevaju hiruršku intervenciju? One mogu biti akutne, hitne, ili hronične. Akutne su nešto ređe, to su perforacije creva i opstrukcija, odnosno stop prolasku crevnog sadržaja kroz lumen creva. Što se tiče nekih indikacija koje nisu hitne, to su fistulozne forme oboljenja creva, zatim neke ožiljne promene, stvaranje gnojnih kolekcija u trbuhu... Kod ulceroznog kolita indikacije za hirurško lečenje su nereagovanje pacijenata na medikamentoznu, odnosno konzervativnu terapiju, steroid-zavisni pacijenti, zatim neke nus-pojave dugotrajne medikamentozne, pre svega, steroidne terapije i takođe, komplikacije. To mogu takođe biti perforacije creva, krvarenje, pacijenti koji ne reaguju na medikamentoznu terapiju.

Milica: Recite mi, kako se hirurgija kod dece razlikuje u odnosu na onu hirurgiju koju viđamo u adultnom dobu?

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Što se tiče hirurškog lečenja i hirurškog pristupa lečenja IBD-ja kod dece se što se tiče indikacija, same hirurgije, odnosno tehnike, se u biti ne razlikuje mnogo. Indikacije koje sam pomenuo, koje su za hiruršku intervenciju i s druge strane, hirurške tehnike, su gotovo identične. U tom smislu nema nikakve razlike. 

Milica: Koja je najčešća operacija koja se radi kod obolele dece od IBD-ja?

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Uvek moramo da odvojimo Kronovu bolest i ulcerozni kolitis. Kod Kronove bolesti su najčešće resekcione procedure, kad govorimo o bolesti tankog creva. Indikacije sam spomenuo, recimo slučaj kad su stenozantne forme, kada nastane stenoza nekog segmenta tankog creva, koja onemogućava normalan prolazak crevnog sadržaja, onda se radi resekcija. Ključna reč u hirurgiji su poštedne resekcije. Nekada davno je pristup bio takav da se radila resekcija creva do nekoliko cm u zdravom crevu, međutim, ta strategija je napuštena. Danas se rade poštedne resekcije, uzimajući u obzir vrlo važnu činjenicu da će veliki broj tih pacijenata najverovatnije još koji put tokom svog životnog veka biti podvrgnuti hirurškoj intervenciji. Kod dece je to posebno izraženo, a mi imamo pacijente uzrasta 8-9-10 godina, čiji je prognozirani životni vek, znate, može da bude i 50-60-70 godina, tako da se u toj vrsti hirurgije mora mnogo voditi računa, jer po podacima iz literature do 20% tih pacijenata će biti podvrgnuto još jednoj intervenciji u prvih 5 godina. Ta cifra ide do 40% u prvih 10 godina, da bi za 15 godina išla preko 50% će biti podvrgnuto najmanje još jednoj, pa i više hirurških intervencija. Tako da samim tim poštednim resekcijama se uklanja samo i isključivo zahvaćeni segment, oboleli segment creva i anastomoza zdravog segmenta creva.

Milica: A kod ulceroznog kolitisa?

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Kod ulceroznog kolitisa, s obzirom na prirodu oboljenja, kao što i sam naziv kaže, a i vi i vaši gledaoci znate, ja sam imao prilike da gledam par vaših epizoda podkasta, gde su moje kolege govorile o, uklučujući i uvažnog profesora Ćuka, kod koga sam ja prve operacije imao prilike da vidim i da naučim, ova bolest zahvata prvenstveno debelo crevo, tako da se operacija sastoji od uklanjanja debelog creva, delimičnog ili potpunog uklanjanja debelog creva. Vrlo složene operativne procedure koje se rade u jedan, dva ili tri operativna akta. Od čega to zavisi? U literaturi možete naći da su sve tri tehnike i dan-danas gotovo ravnomerno zastupljenje, s tim što se ova tehnika operacije u tri akta manje upotrebljava kod dečije populacije, uglavnom se radi operacija u dva akta, vrlo retko u jednom aktu. U dva akta podrazumeva da, uzeću sad za primer bolesti koji zahvata ceo kolon, takozvani pancolitis ulcerosa, komplikovana forma koja nije odreagovala na medikamentoznu terapiju, kod pacijenata kod kojih je došlo do komplikacija, do krvarenja, uklanja se ceo kolon. Objasniću ovu operaciju u dva akta. U prvoj operaciji, uklanja se ceo kolon i/ili rektum, tzv. proktokolektomija i kreira se ta zaštitna ileostoma, odnosno deo tankog creva se izvodi na prednji trbušni zid, pošto sam već spomenuo o kakvim se indikacijama radi. Reč je o ozbiljnim, teškim pacijentima koji se neki put operišu kao hitni slučajevi, kao životnospašavajuće procedure. Onda ta ileostoma omogućava derivaciju crevnog sadržaja dok se organizam pacijenta ne oporavi i steknu uslovi za drugu, definitivnu operaciju. Ta druga, definitivna operacija podrazumeva spuštanje tog segmenta tankog creva i anastomozu ili sa segmentom rektuma ukoliko je on ostavljen ili ukoliko je rektum uklonjen u celini, onda se radi anastomoza tankog creva sa anusom. Tu postoje sve opcije takođe, ili da se ileum spušta, odnosno deo tankog creva se spušta i pravi se direktna anastomoza s anusom, ili u formi pauča, gde se od tog segmenta, završnog dela tankog creva formira jedan artificijalni rezervoar, s namerom da on u narednom perodu života preuzme funkciju rektuma, kao prirodnog rezervoara stolice koji je uklonjen. Ovo je drugi akt operacije. Treći akt bi podrazumevao da se i nakon te definitivne rekonstrukcije i anastomoze tankog creva s anusom, da se ostavi još protektivna stoma, da bi se zaštitila ta anastomoza. Neki hirurzi preferiraju taj pristup i onda u trećem aktu definitivno kada smo sigurni da je pauč i da je distalna anastomoza dobro zarasla, onda se u trećem aktu zatvara ta stoma. 

Milica: Da li je, profesore, kod dece takođe primenjivo i da li radite minimalno invazivne intervencije. Da li je to nešto što je sad aktuelno?

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Da. Minimalno invazivna hirurgija se radi kod nas na klinici. To je hirurgija koja je sad u poslednjih dve-tri decenije doživela veliku ekspanziju u svim hirurškim granama, pa i u dečijoj hirurgiji. Danas ima velikih bolnica u Evropi i svetu koje maltene da su klasičnu hirurgiju svele na minimum. Nema te operacije koja ne može da se izvede na ovaj način. Ta minimalno invazivna hirurgija u velikoj meri radi i u našoj klinici. Što se tiče minimalno invazivne hirurgije IBD-ja, opet ću predstaviti to kroz primer Kronove bolesti, pogotovo kod minimalnih, poštednih resekcija tankog creva, ona je vrlo primenjiva, tako što se ili kroz mali rez na trbuhu zahvaćeni segment creva izvede na prednji trbušni zid i ta anastomoza se napravi van trbušne duplje i onda se vrati unutra, ili postoji varijanta resekcije i anastomoze i intraabdominalno. Ovo bi bila laparoskopski asistirana resekcija i anastomoza, a ova druga bi bila kompletna laparoskopska resekcija i anastomoza. Prednosti te operacije, kao i svake minimalno invazivne hirurgije je manja operativna trauma, pogotovo kod pacijenata kod kojih je priroda bolesti agresivna, a pogotovo kod dece kod koje je rast i razvoj, njihov nutritivni status, oštećen, tako da se ovom vrstom operacije nanosi manja operativna trauma, lakši i brži je oporavak, što dodatno doprinosi bržem oporavku tih pacijenata. Tako da, laparoskopska hirurgija - apsolutno da. Što se tiče ulceroznog kolitisa, to takođe važi, ali mi na klinici i dalje nismo radili, ali se uveliko pripremamo za to da se operacija može izvesti laparoskopski i da se potpuno njom ukloni kolon, da se transanalno napravi anastomoza sa rektumom ili sa direktno s anusom.

Milica: Za sve one roditelje koji imaju decu obolelu od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa i možda se spremaju za neku vrstu procedure u ovom trenutku, kako izgleda, verujem da ih zanima, kako izgleda priprema deteta za jednu hiruršku proceduru. 

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Priprema dece za hiruršku proceduru u ovom konkretnom slučaju, kada su deca s IBD-jem u pitanju, moje mišljenje je da ta priprema zahteva i ona multidisciplinarni pristup. Dakle da i u tom razgovoru i pripremanju roditelja za hiruršku intervenciju, roditelja koji su, naravno, vrlo uplašeni, jer su to deca koja su teško bolesna, a ta bolest zahteva dugotrajno pračenje, lečenje i kontrolu lekara, naravno da su roditelji jako zabrinuti i uplašeni, da im svi lekari koji učestvuju u tom procesu lečenja, da im objasne koja su očekivanja, prognoze, da pokušaju da im uklone ili bar maksimalno umanje taj strah i brigu i da im se naravno, maksimalno odgovorno i profesionalno objasni sve o tom dugačkom putu lečenja i borbe protiv IBD-ja koja ih očekuje i da im se skrene pažnja da će to biti dugotrajna borba, ali da ćemo se na kraju svi zajedno, ako budemo imali, pre svega poverenja jedni u druge, izboriti s tim. Što se tiče same hirurgije i razgovora hirurga s roditeljima, naravno da on mora da bude maksimalno odgovoran i profesionalan, taktičan, pre svega, da pacijentima, odnosno roditeljima objasnite, ukoliko su u pitanju manja deca, koja vrsta hirurške intervencije je u pitanju, kakve su sve moguće komplikacije u pitanju, a one su mnogobrojne, tako da budu i oni spremni na sve izazove hirurškog lečenja IBD-ja kod dece.

Milica: Kada pričamo o oporavku, rekli ste da operacija može da bude iz jednog, dva ili tri akta, kada će to dete ponovo moći da se vrati svim svojim aktivnostima, odnosno, koliko će vremena trebati da se oporavi?

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Ukoliko, recimo, se operacija radi u dva akta, govorim, na primer, kod ulceroznog kolitisa, prva operacija bi podrazumevala uklanjanje obolelog segmenta kolona s protektivnom, zaštitnom stomom. Ta stoma obićno stoji negde oko 6-8 nedelja, nekad malo kraće ili duže, zavisno od opšteg stanja deteta i brzine njegovog oporavka nakon same hirurške intervencije, pogotovo kod pacijenata kod kojih je to rađena kao urgentna hirurgija, koji su dugo vremena na terapiji, koji nisu reagovali na terapiju, a koji su pothranjeni, koji su bili pod dugotrajnom terapijom steroidima, gde su njihovi odbrambene snage suprimirane. Ali neki optimalni period je 6-8 nedelja do druge, definitivne rekonstrukcije. To važi za intervencije koje se rade u dva akta. Nakon toga, nakon druge operacije, ukoliko ne dođe ni do kakvih komplikacija, a moguće su različite vrste komplikacija, ponovo, krvarenja, uobičajenih hirurških komplikacija, pacijenti se već nakon dve-tri nedelje mogu javiti, nakon što im zaraste rana, započne se adekvatan unos hrane koji pacijenti dobro tolerišu i onda nakon 10 dana nakon što se skinu konci, deca se postepeno vraćaju normalnim aktivnostima. Kada govorimo o slučaju ulceroznog kolitisa, ti pacijenti praktično se mogu smatrati izlečenim. 

Milica: Kao i kod adultne populacije. Profesore, za sam kraj, volela bih da pošaljete poruku svim onim roditeljima koji se sad možda spremaju za hirurški zahvat svog deteta i da ih ohrabrite na tom putu.

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Roditelji moraju da budu hrabri. Malopre sam u ovom segmentu pomenuo da je vrlo važna to obostrano razumevanje, poverenje i komunikacija s ordinirajućim lekarom. Naravno da od ordinirajućeg lekara mnogo zavisi koliko će to poverenje inicijalno roditelji stići u njega i jako je važno da se roditeljima i pacijentima, ukoliko su veća deca u pitanju i ukoliko su tinejdžeri, da se i njima do detalja objasni sve to što ih očekuje što se tiče hirurškog lečenja, ekstenzvnosti same hirurške intervencije. Njih interesuje i koliko će da traje, koliko će trajati anestezija, kad će posle operacije moći da rade ovo ili ono. Znači, do detalja im objasniti na način na koji će te ljude, roditelje i pacijente, uveriti da pred sobom imaju lekara u kog mogu potpuno da imaju poverenja. Tako da, mora da postoji ta neka međusobna interakcija i da kroz razgovor i sticanje tog međusobnog poverenja, da zajedno imamo na umu da ćemo se duži vremenski period, da kažem, družiti i boriti zajedno da pomognemo njihovom detetu. 

Milica: Hvala Vam puno, profesore, na svemu što ste danas podelili.

Prof. dr Aleksandar Sretenović: Hvala i Vama što ste me pozvali.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast je organizovalo Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma, uz pomoć i podršku mnogih prijatelja i partnera. Veliki pozdrav.