Ass. dr Vladimir Resanović, specijalista hirurgije: IBD podcast EP062

U šezdesetoj drugoj epizodi IBD podkasta gost je ass. dr Vladimir Resanović, šef Odeljenja intenzivne nege hirurgije i koordinator Centra za transplantaciju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije. S dr Resanovićem smo pričali o transplantaciji organa kod pacijenata koji boluju od zapaljenskih bolesti creva.

Milica: Dobar dan i dobro došli na još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti vaš domaćin. Danas u gostima imamo asistenta doktora Vladimira Resanovića, koji je opšti hirurg i koordinator Centra za transplantaciju Univerzitetskog kliničkog centra u Srbiji. Doktore dobrodošli i hvala Vam što govorite za naš podkast.

Ass. dr Resanović: Dobar dan, hvala Vam na pozivu. Drago mi je što sam Vaš gost.

Milica: Volela bih da priču uvedemo sa ovim što ste rekli na kraju, a to je da ste Vi koordinatro Centra za transplantaciju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije. Koja je Vaša uloga u jednom timu za transplantaciju?

Ass. dr Resanović: Ja sam transplantacioni koordinator u Univerzitetskom kliničkom centru poslednjih 5 godina. Moja uloga se ne razlikuje značajno od bilo kog drugog koordinatora u bilo kojoj drugoj bolnici u svetu. Naša uloga je, ukoliko se pojavi pacijent koji bi mogao biti potencijalni kadaverični donor, da njega prepoznamo na vreme, sprovedemo potrebne analize, postupke, provere, odnosno dijagnostičke metode. Sve to kako bismo videli da li je on samo potencijalni ili može biti realizovani donor, odnosno da li ima mesta za eksplantaciju njegovih organa, naravno uz saglasnost porodice. Kada smo utvrdili da je tako nešto moguće, paralelno sa procesom dokazivanja njegove smrti, u takvom trenutku stupamo u kontakt sa porodicom i objašnjavamo proces doniranja organa. Objašnjavamo koliko je to bitno, značajno, koliko jedan takav plemenit čin, u tom teškom trenutku, može spasiti više života. Jednom transplantacijom se, u ovom trenutku u Republici Srbiji, može spasiti bar 4 života, odnosno može se značajno unaprediti i poboljšati kvalitet života tih ljudi. Na taj način mi pokušavamo porodici da približimo značaj tog njihovog čina darivanja organa i tako ostvarimo unapređivanje zdravlja drugih ljudi kojima su ti organi potrebni. To su ljudi kod kojih je nastupilo terminalno oštećenje organa i kojima jedini način lečenja predstavlja transplantacija organa sa kadaveričnog donora, odnosno preminule osobe. 

Milica: Da li možda imate statistiku kolika Vam je uspešnost u tome?

Ass. dr Resanović: Znate kako, uspešnost varira. Nažalost, kod nas u Srbiji se radi o relativno malim serijama, tako da su nam ti procenti dobijene saglasnosti varirali od 60% do 80%. Rezultati su različiti, varirali su od godine do godine, ne može da se izvuče neki univerzalni zaključak. Opet kažem, nije mnogo statistički značajno, s obzirom da su uzorci relativno mali.

Milica: Jasno. Jako je važna tema i jako mi je drago što ćemo danas o tome pričati i zaista Vam hvala za sve što sa Vašim timom radite. U medijima ste zaista aktivni, kako u poslednje vreme, tako i generalno, bar od kad ja pratim šta se sve uradilo na ovom polju. Oboleli od zapaljenskih bolesti creva, koje su Kronova bolest i ulcerozni kolitis, nažalost su često kandidati za transplantaciju, uglavnom jetre ili bubrega, ali nisu ni drugi organi isključeni. Kada imate jednu takvu osobu, koja je obolela od drugih hroničnih stanja, pa imaju neku komplikaciju koja dovodi do transplantacije, kako pripremate jednog takvog pacijenta?

Ass. dr Resanović: Priprema potencijalnog recipijenta, primaoca organa, je prilično komplikovana. Obuhvata proveru svih organskih sistema pre nego što se pristupi eventualnom procesu transplantacije. Nekom će zvučati banalno, ali potrebna je kompletna priprema od strane stomatologa, da bude postavljena adekvatna oralna higijena. Potrebna je kompletna priprema od strane gastroenterologa, ukoliko je u pitanju transplantacija jetre prate se određene analize i određuju se vrednosti pojedinih skorova, kojima se određuje tačno mesto na listi čekanja svakog od potencijalnih recipijenata. Naravno uz to, kompletna priprema od strane kardiologa, u smilsu provere vrednosti krvnog pritiska, ultrazvuka srca. Takođe je potrebno sprovesti i tipizaciju tkiva, odrediti krvnu grupu i dalje sprovesti analize krvi koje pokazuju da li je neki pacijent pogodan za recipijenta organa donora koji se u tom trenutku pojavio.

Vrlo jedna opsežna priprema, koja podrazumeva kontinuirani rad. Pacijent koji se stavi na listu čekanja se mora kontinuirano pratiti, ne sme se ni u jednom trenutku zapustiti. Njegovo zdravstveno stanje se mora pratiti, svaka promena mora biti registrovana kako bi se on adekvatno pozicionirao na toj listi čekanja. Ukoliko se zdravlje pacijenta pogoršava, on tada napreduje na listi čekanja ka vrhu, postaje hitniji. To je dobro i za pacijenta i za zdravstveni sistem, da prati njihovo stanje i određuje njihova pozicija, kao i kome je organ u datom trenutku najpotrebniji. 

Nestašica organa sa kadaveričnih donora, odnosno ljudi koji su preminuli, je nešto što je karakteristično za čitav svet, ne samo za našu zemlju. U svim zemljama sveta ne postoji dovoljna količina organa i potreba za organima višestruko prevazilazi njihovu raspoloživost. Upravo iz tog razloga su se pojedine zemlje uključile u neka udruženja, pa tako postoji Eurotransplant udruženje, Scandiatransplant koji obuhvata skandinavske zemlje. Na taj način se omogućava bolja razmena organa i veća podudarnost tkiva između potencijalnog donora i potencijalnog primaoca. To bi bio neki modalitet saradnje kome treba da se teži.

Ono što je takođe bitno reći jeste da se u, većini zemalja sveta, uzimaju organi sa lica koja su moždano mrtva, odnosno kod kojih je mozak pretrpeo nepovratno oštećenje. Po kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije, po svim pravilima medicine i pravnog sistema, jedina smrt koja je prepoznata kao prava smrt je smrt mozga. Jako su retke situacije kada prvo nastupi smrt mozga u odnosu na srčani zastoj. Srčani zastoj nije smrt, već jedno stanje koje je reverzibilno, koje se adekvatnim merama reanimacije, kod određenog broja pacijenata, može preokrenuti i ponovo uspostaviti srčana akcija. Smrt nastupa onda kada je mozak nepovratno oštećen i dokazivanje moždane smrti je proces koji je strogo definisan, kako u svetskim, tako i u našim okvirima. Ono čime bih zaključio odgovor na Vaše pitanje jeste da od 1000 smrti koje nastupe danas u svetu, samo će 3 biti pogodne da pacijent postane donor. Upravo to pokušavam da objasnim, koliko je velika diskrepancija između organa koji se mogu uzeti od potencijalnog donora i onoga za čim postoji realna potreba.

Milica: Kada jedna osoba koja je na listi čekanja za bilo koji organ i u tom procesu pripreme je, ona verovatno ima puno nekih pitanja i briga. Šta Vas sve pitaju pacijenti?

Ass. dr Resanović: Svaki čovek koji je bolestan ima mnogo nedoumica i mnogo briga, bez obzira da li je na primer u pitanju obična preponska kila, tako da pacijenti kojima je potreban organ svakako imaju puno pitanja i strahova. Njima je pre svega potrebna psihološka podrška, da znaju da su te metode koje se primenjuju u transplantacionoj hirurgiji izuzetno sofisticirane, da mi posedujemo svu opremu koja je za proces transplantacije potrebna. Takođe da su svi stručnjaci koji se bave transplantacionom hirurgijom, bilo da je u pitanju transplantacija srca, jetre ili bubrega, maksimalno obučeni. Tako da na taj način pokušavamo da im ulijemo neku sigurnost da oni ni na koji način neće biti pioniri u nečemu, već će se kretati stazama kojima je neko pre njih već bio. Naravno da je čovekovo telo nepredvidivo i postoje različite mogućnosti za najširi spektar komplikacija. Zato je bitno da su pacijenti i u preoperativnom periodu praćeni od strane lekara koji ih pripremaju za proces transplantacije, koji su sposobni da odgovore na sva njihova pitanja, od toga na koji način će im se poboljšati kvalitet života, kako će sve to uticati na njih, šta mogu da očekuju, da li će biti podložniji infekcijama i kako se mogu čuvati od njih, da li će ih boleti, itd. U suštini, širok spektar pitanja, koja zapravo imaju svi pacijenti, ali se ovde taj spektar širi. 

Milica: Koji su Vama najveći izazovi kao lekaru, kada je transplantacija u pitanju?

Ass. dr Resanović: Pa najveći izazov je sprovesti čitavu proceduru, od početka do kraja, bez ikakvih problema, jer i najmanja nejasnoća može dovesti do velikih problema. Potrebno je pravilno uzorkovati krv kako bi se odredila krvna grupa, počevši od najjednostavnijih stvari. Odrediti takođe prisustvo virusa i u telu potencijalnog donora i u telu primaoca. Kada se dokaže moždana smrt mora se vršiti takozvano održavanje donora, odnosno moraju se primenjivati različiti lekovi, a to najviše spada u domen anestezije. Kada se takva situacija utvrdi, odnosno kada nekog ko je nažalost preminuo posmatramo kao potencijalnog donora, tada se uključuju anesteziolozi koji održavaju srčani rad, kako bi se ti organi, čiju eksplantaciju razmatramo, održali i da bi se njihova funkcija sačuvala. To je ono što je ključno, održavanje potencijalnog donora je ono što najviše određuje dalji tok i kvalitet života u posttransplantacionom periodu, naravno uz adekvatnu hiruršku sprovedenu tehniku i adekvatan rad u hirurškoj sali. 

Milica: Ovaj podkast gledaju osobe koje boluju od zapaljenskih bolesti creva i kako samo ime kaže crveva su velika tema. Transplantacija creva se ne radi kod nas, ali se radi u svetu. Volela bih da nam malo više kažete o tome.

Ass. dr Resanović: Transplantacija creva je procedura koja se radi relativno retko i u svetu. Po nekim podacima do kojih sam ja uspeo da dođem u pitanju je negde do stotinak procedura koje se izvedu u svetu godišnje i to je relativno mali broj. Radi se u nekih šezdesetak bolnica u svetu koje su uglavnom locirane u Sjedinjenim Američkim Državama. Pedantni statističari su izračunali koliko košta jedna ovakva procedura i smatra se da transplantacija tankog creva košta od 150 do 450 hiljada dolara. Kada pričamo koje bi bile indikacije za transplantaciju tankog creva, pa uglavnom ako pričamo o inflamatornim bolestima creva, to bi bila Kronova bolest i to u nekim strogo selektovanim slučajevima. Kronovu bolest treba da leče gastroenterolozi i oni to rade jako uspešno, naravno poštujući karakteristike te bolesti. Onda kada hirurgija treba da se umeša to obično nije srećan trenutak za pacijenta koji ima inflamatornu bolest creva, nebitno da li je to Kronova bolest ili ulcerozni kolitis, zato što hirurgija podrazumeva takozvane amputacione procedure koje sa sobom nose skraćivanje creva. Svako skraćivanje creva vodi smanjenju njihove funkcije, jer se smanjuje korisna površina creva preko koje ona obavljaju svoju funkciju. Upravo su stanja u kojima postoji takozvani sindrom kratkog creva, ta koja mogu biti potencijalni kandidati za transplantaciju creva. Savremena medicina, pokušavajući da izbegne transplantaciju creva u slučaju Kronove bolesti, odnosno sindroma kratkog creva iliti short bowel syndrome, razvila tzv. totalnu parenteralnu nutriciju. Ona podrazumeva primenu hranljivih rastvora putem intravenskih katetera. Po nekim najstrožim kriterijumima postoji 6 puteva za unos hrane, odnosno 6 puteva za izvođenje te totalne parenteralne nutricije. Ukoliko 2 od tih 6 budu kompromitovani, to je jedna indikacija. Takođe indikacija za ulazak u proceduru transplantacije creva može biti i nemogućnost kontrolisanja infekcija mesta gde stoje ti kateteri. Treća indikacija bi bila da, i pored maksimalne primenjene terapije, odnosno maksimalnih doza tih sredstava za perenteralnu nutriciju, ne postižemo adekvatan nutritivni status, stepen ishranjenosti pacijenta i ne postignemo adekvatni elektrolitni status. Naravno i četvrta indikacija bi bila da ukoliko uz sve to postoji i oštećenje jetre.

U zavisnosti od indikacije, postoje različiti tipovi transplantacije tankog creva. Postoje tzv. izolovane transplantacije tankog creva, gde se radi samo transplantacija tankog creva, koje se uzima od preminulog pacijenta, kadavera. To su slučaji kada imamo tanko crevo koje se gore spoji sa dvanaestopalačnim crevom, a dole se spoji distalno sa debelim crevom, uz izvođenje potektivne ileostome. Pored ove izolovane, postoje i kombinovane i tu se podrazumeva implantacija tankog creva zajedno sa jetrom. Na kraju, postoje multiviscelarne, koja može biti obična i podrazumeva transplantaciju dela želuca, dvanaestopalačnog creva, pankreasa, tankog creva, jetre i bubrega. Postoji i modifikovana multiviscelarna transplantacija, gde imamo isto sve to, ali ne transplantiramo jetru. Uspešnost same ove metode je različita, znači u različitim serijama se pojavljuju različiti stepeni uspešnosti, tako da se klasično navodi da je petogodišnji procenat preživljavanja pacijenata kod kojih je urađena samo transplantacija creva, bez transplantacije jetre, negde do 26%. Znači malo. Ali ukoliko se u isto vreme, simultano, odradi presađivanje jetre, to paradoksalno povećava stepen petogodišnjeg preživljavanja i on se podiže na nekih 40%, što je ipak i dalje relativno malo. 

Smatra se da na zemaljskoj kugli, po različitim serijama, imamo u ovom trenutku od 1 800 000 ljudi koji se leče od Kronove bolesti, po nekim podacima, dok po drugim podacima taj broj ide i preko 100 000 000. Znači ukoliko se poslužimo malo grubom statistikom, videćemo da to znači da će procedura transplantacije tankog creva biti urađena na 8 pacijenata od 10 000 000 onih koji imaju Kronovu bolest. Procenat je jako mali, procedure su retke, komplikacije su moguće, počevši od preoperativne pripreme, zatim za vreme operacije, zato što su to procedure koje su retke i niskog su volumena, hirurzi ih ne rade svaki dan i nisu im “u rukama”. Takođe, moramo da dodamo da kod svakog organa postoji mogućnost akutnog, subakutnog i hroničnog odbacivanja. Tanko crevo je jako imunogen organ, tako da su ove procedure povezane sa određenim stepenom odbacivanja. 

Istorijski posmatrano, prva procedura transplantacije organa je izvedena 50ih godina prošlog veka na psu. Krajem 60ih godina je to urađeno na čoveku bezuspešno i nakon toga je usledio jedan period u kom se uopšte o tome nije razmišljalo, dok se nisu pojavili neki lekovi koji su bili sposobni da izvrše supresiju, suzbijanje imuniteta pacijenta/recipijenta. Tako da je prva uspešna operacija bila urađena 1988. godine u Nemačkoj i nakon toga se nastavilo i došlo do ovog nekog broja od stotinak transplantacija creva na godišnjem nivou. Cenu sam Vam već rekao, od 150 do 450 hiljada dolara i smatra se da, u odnosu na istu tu zemlju, na Sjedinjene Američke Države, kod njih ta godišnja cena totalne parentrealne nutricije iznosi negde oko 150 hiljada dolara. Smatra se da će posle nekih godinu, dve dana da bude izjednačena cena operacije i totalne parenteralne nutricije. 

Za kraj pitanja, da ne širimo previše temu, istakao bih da su kod osoba koje su preminule rađene kasnije neke pretrage, rađene su histološke analize tog segmenta creva koje je transplantirano, i pokazalo se da su se, u ne tako malom procentu, na tim transplantiranim segmentima creva pojavile karakteristike Kronove bolesti, na crevu koje je bilo primarno zdravo. Tako da, to je polje koje još malo treba istražiti i biti obazriv sa time. Ja bih rekao da je hirurgija, kada su u pitanju inflamatorne bolesti creva, Kronova bolest i ulcerozni kolitis, praktično poslednje pribežište i da je treba ostaviti kao krajnju instancu i da uvek treba pokušati na drugi način tretirati bolest.

Milica: Hvala Vam puno što ste ovako opširno odgovorili na ovo pitanje. Hajde onda da se vratimo na onu našu priču sa početka pa da ovako generalno odgovorimo ko sve može biti donor?

Ass. dr Resanović: U našoj zemlji što se tiče potencijalnih donora, to su osobe koje su do 65 godina starosti, koje su pretrpele nepovratno, značajno oštećenje mozga, u toj meri da mozak više ne može da uspostavi svoju funkciju. Takođe, ti potencijalni donori ne smeju u sebi da imaju maligne bolesti i ako su to pacijenti koji imaju neku infekciju, bilo lokalnu koja nije tretirana ili sistemsku tipa sepsa, takođe nisu pogodni da budu razmatrani kao potencijalni donori. Različite hirurške procedure koje su na njima sprovođene, različiti komorbiditeti, oboljenja kardiovaskularnog aparata, oboljenja bubrega, jetre, takođe primena pojedinih lekova, opojnih sredstava, alkohola, to su sve neke stvari koje mogu biti relativne kontraindikacije za mogućnost da jedan pacijent bude potencijalni donor. Tako da su brojna ograničenja koja se postavljaju u ovoj proceduri i o tome se mora voditi računa.

Milica: Hvala puno i Vama i Vašem timu, koji zaista o tome vodi računa. Za sam kraj bih volela da pošaljete poruku gledaocima koji su sada možda ili na dijalizi, ili na listi čekanja, a boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa.

Ass. dr Resanović: Želeo bih prvo da njihova bolest bude stavljena pod kontrolu. Ukoliko postoji indikacija za eventualnu transplantaciju jetre, što je moguće kod recimo primarno sklerozirajućih holangitisa u sklopu Kronove bolesti ili kod ljudi koji imaju problem sa bubrezima u sklopu Kronove bolesti, želim samo da im kažem da se nadam da će što pre doći do tog organa koji im je potreban. Mi svi na tome radimo i nadamo se da ćemo u tome biti još uspešniji nego što smo bili do sada. Ovaj Covid koji je bio do sada u značajnoj meri je usporio ovu celu proceduru. Takođe je bilo i nekih drugih legalnih problema i ograničenja o kojima sada ne bih pričao, a koja su dobro poznata onima kojima znaju o čemu se radi. Imamo opremu, imamo ljudstvo koje želi da radi, koje je spremno da radi. Imamo znanje i nadamo se da ćemo u nekom trenutku krenuti. Imamo pomoć, imamo podršku sa svih strana, tako da se nadam da će nam rezultati to potvrditi u neko dogledno vreme. 

Milica: Ja sam sigurna da hoće. Doktore, hvala Vam puno što ste danas bili gost. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz podršku mnogih prijatelja i partnera. Hvala vam puno što ste bili uz nas i vidimo se.