Hronične rane

Uzrok | Lečenje | Hirurgija | Mikrobiološka analiza | Kostna srž | Savremene obloge | Kombinovana kompresivna terapija | Terapija negativnim pritiskom | Edem | Imobilizacija ekstremiteta | Podijatrija

Hronična rana u širem smislu reči predstavlja prekid kontinuiteta tkiva koji nije saniran u prvih šest nedelja od nastanka rane.

Razlozi za nastanak hronične rane mogu biti različiti, ali ono što je svim hroničnim ranama zajedničko jeste nizak biološko-regenerativni kapacitet. Biološko–regenerativni kapacitet može biti ugrožen usled narušene lokalne ili sistemske cirkulacije, kao i nekih pridruženih bolesti ili povreda, kao što su šećerna bolest, vaskularna oboljenja, povišeni krvni pritisak, reumatoidni artritis, rane na delovima tela koji su pod povećanim pritiskom, postoperativne rane, rane posle trauma tkiva i slično.

Šta utiče na nastanak hronične rane?

Kada govorimo o etiologiji hroničnih rana, na njihov nastanak utiču:

• vlažnost - epitelne ćelije lakše migriraju kroz vlažno okruženje,
• temperatura,
• hipoksija - stimuliše angiogenezu i razvoj granulacije,
• kiseonik - stimuliše epitelizaciju,
• stresna stanja,
• dejstvo imunosupresivnih činioca - radioterapija i hemoterapija znatno usporavaju zarastanje rane,
• lekovi,
• starost - s godinama se smanjuje aktivnost fibroblasta, te to nepovoljno utiče na rane.
• hronične bolesti koji utiču na zarastanje rane.

Jedan od problema koji otežavaju proces zarastanja je neprekidno stvaranje Biofilma. Stalno prisustvo bakterija u hroničnoj rani dovodi do oslobađanja endotoksina i neprekidne stimulacije imunog odgovora pacijenta u obliku stvaranja proiflamatornih medijatora, a to su: IL-1, prostaglandin E2 i tromboksan. Tokom hronične kolonizacije, bakterije stvaraju Biofilm, veoma otporan na mehanizme odbrane pacijenta i antibiotike. Dakle, možemo zaključiti da je to u korelaciji sa odloženim zarastanjem rane.

Lečenje

Problem hronične rane zahteva multidisciplinarni i personalizovani pristup pacijentu. Proces lečenja hroničnih rana predstavlja dugotrajan proces i značajno utiče na kvalitet života pacijenta i njegove porodice. Rane ovog tipa za savremeno društvo predstavljaju značajan problem. Razlozi za to jesu značajna materijalna sredstva koja treba izdvojiti za lečenje, a osim toga, pacijentima je kvalitet života znatno umanjen zbog stalnog prisustva bola. Takođe, nije redak slučaj depresije, ograničene socijalizacije i dugotrajno odsustvo sa posla. Zbog svih navedenih razloga, hronična rana predstavlja kompleksan problem sa emotivnog, psihičkog, medicinskog, socijalnog i ekonomskog aspekta.

Statistika kaže da 24% pacijanata živi sa hroničnom ranom oko šest meseci, a čak 16% pacijenata sa ovim stanjem živi i duže od godinu dana. Veliki problem predstavlja incidencija ovog stanja. Dakle, kolektivno suočavanje sa hroničnim ranama i veliki broj pacijenata sa malim budžetom namenjenim zdravstvenim intervencijama i lečenju stvara veliku zabrinutost stručne javnosti.

Tretman hroničnih rana zavisi od etiologije, a poznato je da neki od uzročnika mogu biti sindrom dijabetičnog stopala, venski ulkusi, dekubitalne rane ili rane od dugotrajnog inaktiviteta, postoperativne rane, posttraumatske rane...

Pristup hroničnim ranama treba biti sveobuhvatan i neke od oblasti koje se bave lečenjem su:

• hirurgija,
• mikrobiološka analiza,
• regenerativna medicina,
• savremena tehnologija i obloge za lečenje,
• kombinovana kompresivna terapija,
• terapija negativnim pritiskom,
• terapija za prevenciju edema,
• podijatrija.

Hirurgija

Hirurški pristup podrazumeva obradu rane u lokalnoj anesteziji različitih oblika, u analgosedaciji ili opštoj anesteziji. Izbor pristupa će biti prilagođen veličini defekta kože i tkiva, vrsti intervencije i količini bola koji bi pacijent mogao da doživi, kao i opštem zdravstvenom stanju pacijenta.

Prvobitni pristup je uvek inspekcija rane, uzimanje uzorka biopsije rane iz njene dubine i slanje na mikrobiološki pregled, a potom i agresivan debridman (dubinsko čišćenje rane, uklanjanje nezdravog tkiva).

Mikrobiološka analiza

Svaka hronična rana u svojoj strukturi sadrži veliku količinu bakterija koje su u osnovi jedan od glavnih razloga za sekundarno zarastanje. Bakterije koje najčešće naseljavaju hronične rane su Staphylococcus aureus, Escherichia colli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa ali ne isključuju se i drugi uzročnici.

Prvu mikrobiološku analizu radimo pri prvom pregledu pacijenta. Uzima se bioptat tkiva iz najudaljenijih delova rane. Tokom perioda infekcije rane i tkiva, analize se ponavljaju do stadijuma lečenja kada će se dobiti negativan mikrobiološki rezultat.

Uzimanje kostne srži

Uobičajene metode su obrada pacijentove krvi ili kostne srži, vrši se centrifugiranje krvi i izdvajanje određenih elemenata iz krvi koji deluju regenerativno i antibakterijski u rani i tkivima. Procedura uzimanja krvi ili kostne srži, kao i njihova obrada je proces koji se obavlja u sali za hirurške intervencije. Intervencija se radi u lokalnoj anesteziji. To je bezbolan i bezbedan proces. Procedura je autologna, što znači da se obrađuje pacijentova krv i obrađena u određenom obliku po proceni lekara, aplikuje u ranu. Obrada krvi radi se bez adjuvantnih dodavanja lekova, što znači da je procedura u potpunosti bezbedna. Pacijentu su za ove procedure potrebne urađene laboratorijske analize ne starije od 15 dana, kao i ukupna medicinska dokumentacija.

Po završenoj intervenciji, pacijent ostaje na posmatranju i praćenju oko jedan sat nakon procedure. Ukoliko je postinterventni period protekao u redu, pacijent se otpušta kući. Regenerativne metode koje sprovodimo su biološke, potentne i bez neželjenih nuspojava. U ranu aplikujemo plazmu obogaćenu trombocitima (PRP), koncentrovani aspirat kosne srži, trobocitni gel sa aktiviranim trombinom koji predstavlja biološki implantat i pozicionira se preko rane. U dobijenom supstratu nalaze se leukociti, faktori rasta i. citokini.

Prisustvo leukocita, faktora rasta i citokina u rani imaju za cilj:

• ubrzavanje procesa sancije infekcije unutar rane,
• izazivanje stvaranja novih krvnih sudova - Neoangiogeneza,
• podsticanje “bujanja tkiva” - Fibroplazija,
• omogućavanje bolje siteze kolagena.

Savremene obloge

Osnovna uloga savremenih obloga jeste pomoć pri saniranju infekcije u rani, stimulacija zarastanja, zaštita tkiva od traume i minimalizacija bola od postavljene gaze. Najvažnija uloga modernih obloga za tretman hronične rane je izazivanje autolitičkog i hemijskog debridmana kao podrška hirurškom i mehaničkom debridmanu. U tim slučajevima koristimo aktivne i interaktivne gaze. U zadnjim fazama tretmana hronične rane koristimo pasivne gaze sa zaštitnom funkciom. Prednost korišćenja modernih obloga je u atraumatičnoj izmeni, intervali previjanja se znatno produžavaju u zavisnosti od tipa i veličine rane, pa previjanja mogu da se odlažu do 3, 5 ili 7 dana.

Kombinovana kompresivna terapija

Kombinovana kompresivna terapija se već mnogo godina u svetu smatra zlatnim standardom u tretmanu hronične venske insuficijencije i venskih ulkusa na donjim ekstremitetima. To je još jedan od savremenih pristupa u tretmanu hroničnih rana. Za postavljanje kompresije postoje jasno definisana pravila i način. Posebne vrste zavoja se postavljaju kod najtežeg oblika venskog ulkusa, po CEAP-u.

Terapija se zove kombinovana zato što se prvo obavi tretman hronične rane, a potom kombinacija zavoja po jasnim pravilima. Pravilno postavljeni zavoji omogućavaju pravilnu ravnotežu na nivou cirkulacije, preveniraju edema i sveukupno doprinose ubrzanom zarastanju rane. Ovaj dodatak u lečenju hronične rane omogućava veći komfor pacijentu. Povoj na rani je siguran i pacijent ne mora voditi računa da li će se odlepiti, pomeriti ili skliznuti, a takođe i vrši zaštitu od spoljašnjih faktora infekcije. Kombinovana kompresivna terapija ima medicinski i socijalni značaj. Uz ovaj dodatak lečenju hronične rane, pacijentu je omogućena veća mobilnost.

Terapija negativnim pritiskom – NPWT

Ova terapija predstavlja pomoćnu metodu u lečenju hroničnih rana. Ne primenjuje se uvek, nego samo kod pojedinih vrsta rana. Terapijom se podstiče angiogeneza i poboljšanje protoka krvi u rani, smanjuje se otok, vrši se odvođenje suvišnog eksudata. Takođe, stimuliše se stvaranje granulacionog tkiva i retrakcija rane do potpunog zarastanja.

Savremeni aparati za terapiju negativnim pritiskom svojom malom veličinom omogućavaju pacijentu veću pokretljivost.

Terapija za prevenciju edema

Ukoliko se radi o hroničnoj rani na donjim ekstremitetima bilo koje vrste, osim rana nastalih zbog hronične venske insuficijencije, svim pacijentima se stavljaju poluelastične potkolene čarape. Cilj je da pacijent može ograničeno da se kreće, a da ne dođe do otoka ekstremiteta na kojem postoji rana.

Imobilizacija ekstremiteta

Imobilizacija u slučaju udruženih povreda, odnosno lokomotornog sistema i kože, svakako se podrazumeva. Međutim, kada se pacijentu desi velikih rana na donjim ekstremitetima, a ne radi se o hroničnoj venskoj insuficijenciji, stavljamo plastičnu montiranu imobilizaciju. Na takav način, smanjuje se bol pri pokretu i ustajanju, ne dolazi do razvoja edema, rana je zaštićana od infekcije i pacijentu je omogućano kretanje. Imobilizacija je po principu longete, koja se vraća posle svakog previjanja.

Podijatrija

Podijatrija je oblast medicine koja ortopedima pomaže da se uspostavi dijagnoza kod poremećaja stopala, skočnog zgloba i potkolenice. Hronične rane na tim delovima tela su vrlo česte.

Podijatrijski otisak je podrška hirurgiji i modernim oblogama u izlečenju hronične rane. Kompjuterski otisak stopala omogućava izradu individualne ortoze koja će omogućiti rasterećenje predilekcionih mesta i samim tim rasteretiti regiju koja je kompromitovana. Podijatri imaju ključnu ulogu u održavanju pokretljivosti i aktivnosti ljudi sa hroničnom ranom.