Hipertireoza - šta je, kako se prepoznaje i dijagnostikuje

Hipertireoza je stanje prekomernog stvaranja hormona štitne žlezde, koje je realtivno često u žena između 20. i 50.godine života, a u poslednje vreme se sve češće javlja i kod muškaraca. Najčešće je posledica autoimunog procesa, tokom kojeg telo ne prepoznaje štitnu žledu kao svoju strukturu, pa proizvodi antitela protiv nje, s posledicom njene prekomerne stimulacije. Hipertireozu mogu uzrokovati i jedan ili više hiperaktivnih čvorova u štitnoj žlezdi, a ređe određeni tumori.

Šta je hipertireoza?

Hipertireoza je stanje pojačane funkcije štitne žlezde kao posledica prekomernog stvaranja hormona štitne žlezde (T4,T3). Za razliku od hipertireoze, postoje stanja kada je nivo hormona povećan i zbog drugih razloga, kao npr. pojačano oslobađanje već ranije stvorenih hormona usled upalnih bolesti štitne žlezde. Takva stanja uzrokuju tireotoksikozu (trovanje hormonima štitne žlezde).
Hipertireoza  se može razviti u svakoj životnoj dobi, iako najčešće u žena između 20. i 50. godina. U muškaraca je 3-4 puta ređa, premda je i kod njih ovaj poremećaj sve češći.

Najčešći uzrok hipertireoze (70-80% obolelih) je autoimuna bolest štitne žlezde ( Morbus Graves Basedow), a ređe toksična nodularna ili multinodularna struma (lat. nodulus – čvor), kada (iz još nepoznatih razloga) jedan ili više čvorova u štitnoj žlezdi postaju prekomerno aktivni i izlučuju višak hormona. Hipertireoza  može nastati i kada tumor hipofize (adenom) povećano stvara TSH, koji podstiče stvaranje hormona štitne žlezde  (sekundarna hipertireoza). Prekomernu proizvodnju ovih hormona mogu uzrokovati i trofoblastni tumori, koriokarcinom ili hidatiformna mola.

Simptomi i znakovi hipertireoze

Hipertireoza je retko asimptomatska bolest (najčešće kod lakših oblika bolesti). Gotovo po pravilu povećan nivo cirkulišućih tiroidnih hormona odražava se na celom telu kao posledica ubrzanja celokupnog metabolizma, uzrokujući niz znakova i simptoma. Bolesnici se žale na:
•nervozu, nemir i emocionalnu nestabilnost, nemogućnost spavanja, drhtanje;
•preterano znojenje i slabo podnošenje vrućine;
•ubrzan rad i lupanje srca, a moguća je i pojava nepravilnosti rada srca (aritmije);
•krvni pritisak obično umereno povišen;
•stolice su učestale, te obolele osobe, uprkos dobrom ili čak povećanom apetitu, gube na telesnoj težini;
•koža je topla, vlažna i meka, a ponekad se javlja crvenilo dlanova i depigmentacija ograničenih područja kože (vitiligo);
•kosa je tanka, svilenkasta, proređena i često opada, a nokti su krhki, lako pucaju i odvajaju se od ležišta;
•otežano penjanje uz stepenice usled slabosti i gubitka snage u mišićima natkolenice i nadlaktice;
•česte nepravilnosti menstrualnog ciklusa -žene imaju manji broj menstruacija (oligomenorea) ili one u potpunosti izostaju (amenorea)
•kod Basedowljeve bolesti je vrlo čest (iako ne i uvek prisutan) nalaz egzoftalmusa na očima: karakterističan pogled s razmaknutim kapcima, retko treptanje, zaostajanje kapaka pri pogledu prema gore, a oči često suze. Smanjena oštrina vida može upućivati na oštećenje očnog živca.

Egzoftalmus i difuzno povećana štitna žlezda

Fiziklanim pregledom štitne žlezde obično se nalazi da je ona difuzno povećana, elastična i dobro prokrvljena (kod Basedowljeve bolesti), a kod nodularnih struma mogu se napipati jedan ili više čvorova tvrđe konzistencije koji su obično pomični pri gutanju.

Tireotoksična kriza je životno ugrožavajuće stanje praćeno pogoršanjem simptoma uz dehidraciju, jako povišenu telesnu temperaturu, ubrzan rad srca, apatiju ili delirijum. Kriza najčešće nastupa nakon stresa od operacije, teže interkurentne bolesti ili u slučaju nelečene ili neprepoznate bolesti. Ukoliko se ne leči, može završiti i smrtnim ishodom.

Postavljanje dijagnoze

 Sumnja na hipertireozu  postavlja se na temelju kliničke slike, a dodatnim analizama ona se potvrđuje i otkriva njen uzrok. Osnovna laboratorijska analiza je merenje nivoa hormona štitne žlezde  i TSH u krvi. Vrednosti hormona štitne žlezde su obično povećane (iako ponekad tek neznatno), dok TSH može biti nizak pa čak i nemjerljiv ( Gravesova bolest) ili povišen ( adenom hipofize).

U dijagnostici Gravesove bolesti  važan nalaz je povećani titar autoantitela koji (imitirajući TSH) izazivaju prekomernu stimulaciju štitne žlezde.

Dodatne važne analize su ultrazvuk i scintigrafija (radioizotopna analiza s radioaktivnim jodom). Ultrazvučni pregled pokazuje nehomogenu eho-strukturu, dok scintigram najčešće prikazuje područja bleđe i nehomogenije distribucije aktivnosti.

Zavisno od načina nakupljanja radioaktivnosti, može se otkriti jesu li za pojačan rad štitne žlezde  odgovorni čvorovi ili pak cela žlezda pojačano luči hormone.

U slučaju da se štitna žlezda ne prikaže na scintigramu, može se raditi o subakutnoj upali ili medikamentoznom bloku.

Adenom hipofize dokazuje se snimanjem glave (CT, NMR), a trofoblastni tumori merenjem humanog korionskog gonadotropina (HCG) u krvi ili mokraći, ultrazvukom i patohistološkom analizom tkiva.

Klinički tok i lečenje hipertireoze

Hipertireoza se karakteriše fazama smirenja (remisije) i fazama pogoršanja/ponovne pojave bolesti (egzacerbacije /relapsa), nepredvidivog je nastupa, trajanja i izlečenja. U njenom lečenju su tri osnovna načina: primena antitireoidnih lekova, terapija radioaktivnim jodom i hirurško odstranjivanje bolesnog tkiva žlezde. Odabir terapije zavisi od oblika poremećaja, starosti pacijenta, prisutnosti gušavosti, povećanja štitne žlezde ili nekih drugih stanja, te od trudnoće.

Cilj lečenja hipertireoze je snižavanje nivoa hormona štitne žlezde u krvi i uspostavljanje hormonalne ravnoteže u organizmu (eutireoidno stanje).

U lečenju hipretireoze su tri osnovna načina:
1. antitireoidni lekovi (tireostatici)
2. radioaktivni jod
3. hirurški zahvat.

Antitireoidni lekovi (tireostatici)

Antitireoidni lekovi su lekovi koji koče stvaranje i otpuštanje hormona štitne žlezde. U slučaju Basedowljeve bolesti lečenje se po pravilu započinje s antitireoidnim lekovima, kao što su propiltiouracil i metimazol. Propiltiouracil deluje brže jer smanjuje prelazak T4 u T3 i tako dovodi do bržeg poboljšanja i smanjenja simptoma. Ovi lekovi stvaraju hemijsku blokadu proizvodnje hormona štitne žlezde, a deluju samo dok se lek primenjuje. Jednom kad se postigne normaln nivo hormona, eutireoza, dnevnu dozu treba smanjiti na najmanju količinu koja može kontrolirati bolest.

Glavne nuspojave uzimanje antitireoidnih lekova je smanjenje broja leukocita, pa se oni moraju periodički kontrolisati. Teža leukopenija zahteva prekid uzimanja ovih lekova.

Osobu treba upozoriti i na mogućnost pojave nekih drugih nuspojava, kao što su alergični osip ili preosetljivost na lek, a u retkim slučajevima agranulocitoza, hepatitis, povišena temperatura, bolovi u zglobovima, te lupusu sličan sindrom.

Simptomi hipertireoze gube se najčešće nakon šest do osam nedelja uzimanja  tireostatika. Usprkos tomu, lekove treba nastaviti uzimati najmanje oko godinu dana (obično 12-24meseci), a u nekim slučajevima i mnogo duže, te nastaviti s redovnim kontrolama. Dugotrajna terapija antitireodinim lekovima smatra se terapijom izbora kod mladih bolesnika sa malom gušom ili bolesnika sa aktivnom oftalmopatijom, dok obično nije indikovana kod toksične nodularne guše.

U oko 30-40 % slučajeva nakon lečenja antitireoidnim lekovima, bolest se ponovo javlja. Ukoliko se ne uspe izliječiti s lekovima u periodu od dve godine, primenjuje se radioaktivni jod u terapiji.

Radioaktivni jod

Radioaktivni jod (I131) se uzima u obliku tečnosti ili tableta, resorbuje se u crevima i krvlju dospeva do štitne žlezde, gde oštećuje ćelije žlezde i time njihovu sposobnost proizvodnje i lučenja hormona. Lečenje radioaktivnim jodom je terapija izbora kod čestih relapsa Basedowljeve bolesti uprkos dugotrajnoj terapiji antitireoidnim lekovima, kod većine bolesnika sa toksičnom solitarnom ili multinodularnom gušom, te kod osoba koje imaju ozbiljnije nuspojave prilikom primene tireostatika.

Radioaktivni jod je apsolutno kontraindikovan kod trudnica (prolazi kroz posteljicu, pa može uništiti tkivo štitne žlezde ploda), te kod dojilja (izlučuje se u mleku).

Glavna potencijalna komplikacija terapije radioaktivnim jodom je mogućnost trajne hipotireoze, zbog čega pacijente treba periodično kontrolisati nakon što se postigne eutireoza.

Hirurški zahvat

Hirurško lečenje hipertireoze sastoji se u odstranjivanju jednog ili većeg dela štitne žlezde , a primenjuje se ukoliko je žlezda narasla do veličine kojom pritiska vratne vene ili otežava disanje i gutanje, postoje kontraindikacija za primenu tireostatika, te kod upornih i čestih recidiva bolesti kod kojih medikamentozna terapija nije bila uspešna.

Ukoliko postoje kontraindikacije za operaciju (npr. dekompenzacija srca u starijih bolesnika ili su čvorovi manjih dimenzija), može se primeniti i radiojodna terapija.

Kod osoba lečenih radioaktivnim jodom ili hirurškim odstranjivanjem štitne žlezde, važno je periodično kontrolisati vrednosti hormona žlezde i TSH, budući da se u velikom postotku razvija hipotireoza, s posledičnom potrebom za doživotnom supstitucijom sintetskim hormonima štitne žlezde  (levotiroksin).

U lečenju težeg oblika hipertireoze se kao pomoćni lekovi koriste lekovi za suzbijanje pojedinih simptoma, npr. propranolol (iz grupe neselektivnih beta-adrenegričkih antagonista) koji ublažava simptome prekomerne stimulacije adrenergičkih receptora tiroidnim hormonima, kao što su: drhtanje, anksioznost, znojenje i nepodnošenje vrućine, te tahikardija (ubrzani rad srca). U slučaju tireotoksikoze  nastale usled upala štitne žlezde daju se samo sedativi i propranolol.