Lumbalni sindrom kod sportiste (lumbalni intervertebralni diskus)

Kod sportista lumbalni sindrom srećemo još u periodu pre puberteta i pubertetu. Naporni treninzi i takmičenja izazivaju „zamor tkiva“ i to predstavlja jedan od glavnih faktora za pojavu ovog oboljenja.

Mlada tkiva diskusa sporo degenerišu i atrofiraju (juvelarni lumbalni sindrom), komresija radiksa duže tralje ali se i sporije povlači oboljenje je po obimu manje ali lečenje je teže nekad samo operativni zahvat daje komletan uspeh.  Posebna ove povreda je izražena kod sportista gde pritisak trpi kičmeni stub kod pokret pri izbacivanju tereta (bacači kladiva, diska, kugle i koplja), kod sportova napora (dizači tereta, rvači, gimnastičari), sportovi sa doskokom (skakači u dalj, troskokaši i skakači sa motkom), i u kontaknim sportovima (ragbisti, fudbaleri i karatisti). Mehanizam nastajanja povrede nije kongenitalne prirode odnosno kongenitalne malformacije pršljenova, već je prvenstveno diskalne mehanogeneze. Ranije se smatralo da se lumbalni sindrom javlja u trećoj, četvrtoji ili petoj deceniji života. Ovakve tvrdnje gube na svom utemeljenju zbog profesionalizacije sporta i nedoziranih treninga od radosti.

Klinička slika

Kliničkom slikom dominira osnovni bol u krstima u lumbosakralnoj regiji po sredini paravertebralno i intravertebralno. Etiologiju bolova treba tražiti u nepravilnom istezanju sportista, velikim pritiscima na ovu regiju i na meka tkiva kičme: ligamente, kapsulama malih zglobova,diskusika korenima mišića i nerava. Bolovi ovog tipa veoma brzo prestaju (posle odmora sportiste od sportske aktivnosti), a u težim slučajevima bol traje zavisno od intenziteta i trajanja kompresije. Pored lumalnom javlja se i ishialgični bol i to u njegovim granama na n.peroneusu i n. tibialisu a ponekad bol se širi i prema testisu.

Simptomi oboljenja mogu se podeliti na spinalne koji se direkno ispoljavaju na kičmu, i radikularne koji nastaju zbog oštećenja nervnih korena. Suštinski sve ove promene odigravaju se na kičmi.

Spinalni znaci                                                             

• antalgična skolioza (inklinacuja celog kičmenog  stuba na jednu stranu)
• rigidnost – kontraktura paravertebralnih mišića,
• perkusija na procesusu spinozusu (najčešće na  pršljenima L5. i S1.),
• „znak zvonceta“– pritiskom palcem između dva procesusa spinosusa i vertebralnog segmenta
• gde je oštećen diskus, izaziva bol u krstima i niz  nogu,
• ograničeni i bolni pokreti u lumbalnom delu kičme, elastičnost kukova i istegljivost pelvifemoralnih mišića (flektora, aductora natkolenice i drugih fleksora potkolenice) koje su često skraćeni i sprečavaju amortizacionu sposobnost karlice i lumbalne kičme.

Radikularni znaci

• bolovi i trnjenje (parestezija), imaju karakterističnu topografsku putanje ishialgičkog nerva sa komprimiranim korenima od L4 do S1.
• 
  
  • retko pritisak (najređe) na L3 i L4 karakterišu bolove i trnjenje od lumbalnog dela kičme prema spoljašnjoj i prednjoj strani natkolenice do kolena ili nešto ispod potkolenice (n. femoralis)
  • pritisak na L5 izaziva bolovi prema gluteusu, spoljašnjoj strani natkolenice i potkolenice, iznad spoljašnjeg maleolusa suprotno do palca,
  • pritisak S1 izaziva  bolove u krstima, i širi se do zadnje strane natkolenice i potkolenice sve do pete, a onda spoljašnjom stranom stopala do malog prsta,
• Lazarevićev znak –  bolovi i trnjenje prostiru se duž ishijadičnog nerva (u dorzalnom dekubitusu, noga se sa obolele strane flektira u kuku dok je koleno ispruženo),
• Oštećenje senzibiliteta je neurološke prirode. Može biti delimična (hipestezija), odnosno potpuna (anestezija), a osnovni pravac delovanjem je na donjim ekstremitetima,
• Oslabljeni ili ugašeni tetivni refleksi snižen ili ugašen patelarni refleks (koreni L3 i L4) Ahilov refleks se javlja kod oštećenja korena S1,
• Motorni ispadi izazivaju pareza i paraliza mišića inervisanih oštećenim korenima nerva, sa mogućnošću mišićne atrofije:
  • L3–L4 pogođena inervacija m.kvadricepsa (retko), L4–L5 (koren L5) slabost ekstenzora palca prstiju, a retko m. tibialis anterior („peroneusna paraliza“), sa oslabljenom dorzifleksijom stopala, stopalo se vuče (petlov hod) a pacijent ne može da hoda na pete,
  • kod sindroma kaude ekvine dolazi do medijalnog prolapsa diskusa i kompresije sa gubitkom senzibiliteta u obliku jahačkih čakšira i gubitkom kontrole svinktera,
• Nervni koreni na mestu kompresije su spljošteni i deformisani. Spinalni koreni su osetljivij na kompresiju perifernih nerava zbog slabije  vaskularizacije, prostor lumbalnog kanala i intervertebralnih otvora povećavaju se pri fleksiji, a smanjuje pri ekstenziji, kompresija radikusa na samom početku oboljenja izaziva bolove i senzitivne ispade.

Nedvidek pod lumbalnim sindromom podrazumeva „ tegobe u vidu bolova,uz poremećaj funkcije lumbosacralnog dela kičmenog stuba, često praćene mišićnom reakcijom na bol i simptomima lumbalne radiculopatije, nastale kao posledice degenerativnog oboljenja pojedinih elemenata dinamičkog vertebralnog segmenta“

Dijagnostika

Radiografska dijagnostika je dominantna u potvrđivanju dijagnoze, a podrazumeva nativnu radiografiju, kontrasnu radiografiju (mijelografija, diskografija) i radiografiju po slojevima – body scaner. U poslednje vreme magnetna rezonanca postaje dominantna u dijagnostici ovog sindroma, pored nje i skener je i dalje veoma aktuelan kao i elektrodijagnostika (elektromijelografija)

Lumbalni sindrom u početku daje klasične simptome a to su bolovi u ktstima koji nastaju usled nedoziranih treninga, naglog podizanja večeg opterećenja, naglog pokreta u trku ili miru a to sve za posledicu ima bol u lubalnoj regiji koji je u većini slučajeva u kombinaciji sa bolom u glutelnoj regiji i spušta se duž donjih ekstremiteta. Intenzitet bola je različit u zavisnosti od oštećenja. Ako se sportista nakon nekoliko dana dobro oseća ne znači da se potpuno oporavio, jer ova pojava je reverzibilnog karaktera koja ako se adekvatno ne leči može da izazove funkcionalnu slabost lumbalne kičme i mišića inervisani oštećenim korenom.Od velikog je značaja za sportko medicinsku preksu da se lumbalni sindrom ozbiljno shvati i da se preuzme adekvatne mere kako ne bi došćo do preranog prekida sportske karijere.

Lečenje

U zavisnosti od procene oštećenja kod sportista se preuzima adekvatna terapija. Osnovna je suštinski mirovanje i to ležanje u tkz. Williamsovom položaju gde su kukovi flektirani a kolena oslonjena na veći jastuk ispod kolena. Glava je lako podignuta, afleksija ekstremiteta kičme podešava se prema individulanim potrebama. Rasterećenje lumbalnog dela treba da traje u principu svih 24 časa, i to nekoliko dana kod sportista od 5 do 10 dana (iskustvo sa fudbalerima) ako nema nervnih ispada, dok Banović predlaže 3 do 4 nedelje, kod nervnog ispada 6 do 8 nedelja. Kod sportista je ovo izuzetnetno dug period ali treba biti obazriv i pravilno proceniti oštećenje nerva ili lumbalnog predela pre definitivnog odobrenja povratka na sportski teren.

Medikamentozna terapija

Od medikamentozne terapije daje se analgetik, sedativ (relaksira „upaljeni“ nerv) anestetik intramuskularno, a kod jačih bolova injekcije imletol, voltaren, i kortiko preparat depo lemod u koncetraciji do 40mg (podeljen na doze) u toku 7dana.

Kineziterapija

Kineziterapija kod sportista a i kod svih pacijenta sa problemom lumbalnog sindroma ima centralno mesto ne samo u terapiji nego i prevenciji novih recidiva i daljih oštećenja. Sportisti nenavniikutni na pasivnost mišićne muskulature, još u postelji počinju sa izometrijskim vežbama trbušne muskulature i donjih ekstremiteta u antalgičnom položaju. Vežbe disanja i relaksacije i vežbe gornjih ekstremiteta sa progresivnim opterećenjem, ali isklučivo do granice bola. U praksu sportista ustaje kada nema bolove pri uspravnom hodu i trnjenje duž nogu. Osnovni cilj kineziterapije je mobilizacija donjih ekstremiteta, zatezanje mišićnih grupa preko njihovog osovinskog zatezanja i stabilizacija kičmenog stuba, karličnog prstena, kao i osovinskih mišića lanca, a što je uslov da se lumbalna kičma snagom mišića može imobilizirati u položaju blage kifoze karlice u lakoj reklinaciji. U praksi Reganov tretman vežbi je uhodan i dosta se koristi ali (Jeftić) daje prednost Brunkowu i smatra da je daleko približniji savremenoj kineziologiji. Kroz ove vežbe sve gore navedene konstatacije mogu se i postići: a) vežbe iz leđnih pozicija, b) vežbe iz trbušne pozicije, c) vežbe iz četvoronožnog stava, d) vežbe iz polazne pozicije na stranu, e) vežbe iz kolenog stava, jednom nogom na kolenu i stojećeg stava. Po Jeftiću može se koristiti elementi PNF tehnike za donji segment. Ističe da tehnika „vežbe na trupcu“ prema metodologiji Klein – Vogelbach. Ova tehnika uključuje tretman autohtone muskulature kičmenog stuba i dovodi do lokalne stabilizacije.

Fizikalna terapija

Fizikalna terapija protažira manuelna vibraciona masaža, podvodna relaksirajuća masaža, hidroterapija (temperatura vode između 34–38 stepeni) i olakšani pokreti u vodi, termoterapije, a u novije vreme koristi se krioterapija analgezijom i vaskularizacijom koja nastaje posle kratke vazokonstrikcije. Ultrazvuk koji deluje analgetički i spazmolitički, diodinamičke struje duž n. ishiadicusa, interferentne struje, laser, impulsno magnetno polje kao i elektrostimulacija. Kombinacija navedenih fizikalnih tretmana zavisi od težine povrede. Kod sportista veoma bitan psihološki status poverenje igrača u lekara je veoma značajan faktor u brzini izlečenja i povratak na sportsko borilište.

Hirurško lečenje

Po Banoviću apsolutne indikacije za hiruško lečenje su:

• neuspešna konzervativna teraoija,
• progresivni neurološki deficit,
• prolaps diskusa centralnog tipa, gde postoje poremećaji motorike i svinktera, a gde bi neoperativno lečenje predstavljalo veliki rizik za kompresiju kaude ekvine.

Relativne indikacije:

• česti recidivi radikularnih bolova i adhezije korenova, koje dovode do stalne parestezije i radikularnog bola, ali čiji intenzitet nije tako jak.

Gimnastička povreda kičmenog stuba  

Javlja se najčešće kod mladih gimnastičarki koje imaju spondilozu slabinskih pršljenova i bol u krstima prilikom hiperekstenzije. Bol je stacioniran u predelu paravertebralne muskulature, što stvara zabunu kod sportskog lekara o mogućnosti povrede mišića ove regije. Diferencialno dijagnostički  sumnje otklanjamo pozitivni Lazarevićevim znakom koji je na 70 ili 80 stepeni pacijent leži u pronaciji izvodi se hiperekstenzija i javlja se bol u lumbalnoj regiji. Prisustvo skolioze i napetost paravertebralnih mišića. Prevencija koju preporučujemo je jačanje mišića abdomena, ramena i intravertebralnih i paravertebralnog dela, antilordotične vežbe, kao i vežbe za jačanje lumbodorzalne fascije i mišića flektora potkolenice. Radiografski pozitivan snimak se javlj u kasnijem periodu, kada je promena jasna i postojanje skolioze potvrđeno, zato je preporuka uraditi scintigrafiju skeleta gde se odmah u početnoj fazi vide promene  i u tom periodu treba prekiniti izvesno vreme sa treningom do trenutka kada lokalni znaci oboljenja prođu i spazam muskulture nestane. Hiperekstenzija mora biti negativna kao i Lazarevićev znak. Kod gimnastičara  srećemo i spondilololistezu gde su primetna oštećenja na L4–L5 i L5–S1. U 10% slučajeva javlja se i bol izazvan diskalnim promenama. Kod preloma pršljenova,  povrede hrskavice rasta (Scheuermanova bolest) i neoplazme javlja se bol u krstima. Mogućnost pojava hernije diskusa retko se sreće kod mladih osoba, ali kod sportista usled nepravilnog treninga, predoziranosti i velikom fizičkom naprezanju hernia diskusa je moguća (balerine, gimnastičarke)

Promene na kičmi igrača baleta  

Usled napornih nedoziranih vežbi dolazi do promena na kičmenom stubu u vidu torakalne kifoze i lumbalne lordoze. Jačanjem torakalnog dela kičme dolazi do smanjenja lumbalne lordoze, a sagitalna krivin kičme se ispravlja. Nekada može da se javi i laka istegnuća ligamenata. Radiloškim nalazom i ortopedskim pregledom ništa se ne otkriva dok scintigrafijom otkrivamo povećanu aktivnost u kičmi sa povećanim nivom metabolizma u ovoj zoni. Lečenje je antiinflamatornim lekovima, a ova bolest se posebno javlja u petoj i šestoj deceniji života kod bivših sportista kada se javlja bol u leđima.

Gimnastička grba

Posebno se javlja kod gimnastičara „specijalaca“ za karike. Mišići grudnog koša se skraćuju i dovode do nastanka grbe, naročito usled jednostranosti izvođenja vežbi i to u periodu intenzivnig rasta između 13. i 17. godine. I kod biciklista se javlja grba koja se manifeststuje kifozom srednjeg dela torakalne kičme usled pogrbljenosti na takmčenjima i treninzima kada biciklista po nekoliko sati ostaje pogrbljen u sedlu. Kod košarkaša kifozu smatraju kao  njenu specifičnost. Međutim naša iskustva u praćenju košarkaških ekipa od pioirskih do seniorskih kategorija idu u prilog činjenici da pojava kifoze nastaje usled ubrzanog rasta i promenama na korpusima pršljenova u smislu Scheuermanove bolesti.

Rezime

Rezime povreda lumbalnog dela kičme možemo opisati kao bol koji se javlja u donjem delu leđa, koji se sastoji od kičmenih pršljenova, zglobova i diskus – tela pršljena slabinskog dela kičme, krsta i trtice (repne kosti). Bol u donjem delu leđa kreće se u rasponu od blagog do prodornog, a nastaje od istegnuća, ili kidanja mišića, ili ligamenata, povrede diskusa, ili pršljena, pritiska na neki nerv, ili zamora mišića usled lošeg držanja, ili preteranog naprezanja. Ako se mišić pokida javlja se neznatno zatezanje, a bol se povećava nekoliko sati posle povrede. Hernija diskusa izaziva oštar probod koji blokira svaki pokret. „Išijalgija“ izaziva bol koji se širi niz zadnju stranu jedne ili obe noge. Ova povreda najčešće se javlja kod: stono–tenisera, tenisera, košarkaša, odbojkaša, u borilačkim sportovima i biciklizmu.