Aneurizme visceralnih arterija

Aneurizme visceralnih grana abdominalne aorte predstavljaju ređu, ali važnu grupu bolesti krvnih sudova. U literaturi na engleskom je objavljeno »više od 3300« aneurizmi splanhničkih i renalnih arterija. Splanhničke aneurizme su dvostruko češće od renalnih. Zbog različitosti njihovog »biološkog karaktera« i kliničkog značaja, aneurizme visceralnih arterija se razmatraju zasebno.

Aneurizme splanhničkih arterija

Aneurizme glavnih splanhničkih arterija, po opadajućem redosledu učestalosti, pogađaju:

• lijenalnu (60%, 4:1 češće u žena)
• hepatičnu (20%, 2:1 češće u muškaraca)
• gornju mezenteričnu (5,5%, 1:1)
• celijačnu (4%, 1:1)
• gastričnu - gastroepiploičnu
• jejunalno - ileo - količnu
• pankreatikoduodenalna - pankreatičnu
• gastroduodenalnu arteriju (skupa 10%, češće u muškaraca)

Prirodni tok aneurizmi splanhničkih arterija je poslednjih godina bolje definisan. Blizu 22% splanhničkih aneurizmi se viđaju kao hitna hiruška stanja, od kojih 8,5% rezultuje smrću pacijenta.

Aneurizma lijenalne arterije

Na aneurizme slezinske arterije otpada 60% splanhničkih aneurizmi. Prevalencija ovih aneurizmi u opštoj populaciji je blizu 0,8%. Žene su 4 puta češće pogođene.

Preegzistirajuća stanja i uzroci

Tri stanja predisponuju razvoj ovih aneurizmi. Prvo je arterijska fibrodisplazija, obično sa hipertenzijom usled fibrodisplazije. Takva udruženost se sreće samo kod žena. Oko 2% pacijenata sa utvrđenom fibrodisplazijom renalne arterije imaju lijenalnu aneurizmu. Drugo stanje je trudnoća. Čini se da ovim aneurizmama doprinosi povećanje protoka krvi kroz Li i “promene u elastinu” zida suda u trudnoći. To je naročito evidentno sa ponovljenim trudnoćama, s obzirom da su 40% žena sa nađenom lijenalnom aneurizmom bile izrazite višerotke. Treće predisp. stanje je portna hipertenzija i splenomegalija. Aneurizme su nalažene kod 10% takvih pacijenata. Popuštanje integriteta zida arterije može biti posledica znatnog povećanja protoka krvi kroz slezinu kao i povećane aktivnosti estrogena u prisustvu ciroze. Aneurizme iz poslednje kategorije se otkrivaju češće posle ortotopne transplantacije jetre.

Lijenalne aneurizma često pokazuju tipične a-s kalcifikacije, ali je to pre sekundarna pojava nego primarna etiologija. Većina njih su sakularne i nastaju na mestima grananja arterija. Na tim mestima postoji (i u normalnim aa.) diskontinuitet lamine elastike interne, upravo na mestima gde je razvoj aneurizme najverovatniji. Lijenalne aneurizme su višestruke u 20% pacijenata. Periarterijsko zapaljenje kod hroničnog pankreatita i penetracionih trauma su ređi uzroci. Inflamatorne aneurizme udružene sa Pc-itom su obično lažne, usled erozije stabla lijenalne arterije od strane pseudociste.

Znaci i simptomi

Vaskularne kalcifikacije izgleda “pečatnog prstena” na nativnim rtg - gf. Abdominalni bolovi su često bili prvi znak aneurizme ranijih godina. Danas, art-gf. dg. ovih aneurizmi je verovatnija prilikom ispitivanja preduzetog povodom neke druge bolesti. UZ, KT, i MRI su takođe korisne u utvrđivanju prisustva ovih lezija.

Simptomi bola u levom - gornjem kvadrantu ili u epigastriju prate manjinu lijenalnih aneurizmi. Većina su bez simptoma, označene kao neme (“bland”) aneurizme. Najozbiljnija manifestacija ovih lezija je krvarenje usled rupture, koja se često događa u 2 vremena (“double rupture”), sa inicijalnom rupturom obično zadržanom unutar burze omentalis. Slobodno krvarenje u Pt duplju konačno usledi sa gubitkom ove zadrške (“containment”). Aneurizme u vezi sa Pc-itom su sklonije GIK nakon što erodiraju u želudac ili u duktusni sistem Pc. Konačno, moguć je razvoj AVF nakon rupture lijenalne aneurizme u lijenalnu venu. To je redak, ali poznat uzrok GIK iz variksa Oe kod (“levostrane”) portne hipertenzije.

Ruptura neme lijenalne aneurizme nastaje u manje od 2% sl., sa Mt od 25%. Ruptura je jednako verovatna kada je aneurizma kalcifikovana, prisutna u normotenzivnog, ili kod veoma starog pacijenta. Lijenalna aneurizma primaoca transplantata He je možda sa većim rizikom rupture nego aneurizma ostalih pacijenata. Gotovo 95% aneurizmi koje su prvi put utvrđene u trudnoći su rupturisale, sa Mt majke blizu 70% a fetalnim Mt preko 75%!! Ovi podaci, su relativni, jer su nesumnjivo mnoge aneurizme evolvirale tokom ponovljenih trudnoća, pa većina njih ipak ne rupturira tokom graviditeta. Pa ipak, nalaz aneurizmi u trudnoći se mora smatrati ozbiljnom opasnošću po zdravlje.

Lečenje

Saopšteni operativni Mt u zbrinjavanju rupture lijenalnih aneurizmi je 25%. S obzirom na činjenicu da se većina pacijenata koji pretrpe rupturu aneurizme podvrgne hiruškom lečenju, bilo bi uputno elektivno operisati malu asimptomatsku aneurizmu jedino uz operativni Mt manji od 0,5% (proizvod 25% Mt i 2% stope rupture nemih aneurzmi). Pacijenta sa velikim rizikom je bolje lečiti perkutanom transkateterskom embolizacijom aneurizme.

Najčešći oblik hiruškog lečenja u prošlosti je bila splenektomija. Danas se teži prezervaciji, s obzirom na njen imunološki značaj, čak i kod starijih. Prednost se daje običnom podvezivanju ili eksciziji aneurizme je laparoskopski pristup je privlačna mogućnost u odabranim slučajevima. Inflamatorne lijenalne aneurizme uronule u rep Pc je najbolje zbrinuti distalnom Pc-ekt. Ostale, naročito lažne aneurizme udružene sa pseudocistama, se najlakše zbrinjavaju incizijom aneurizmatske vreće i podvezivanjem nutritivnog i drenažnih sudova iznutra. Reseskcija Pc ili drenaža ciste u potonjem slučaju zavisi od stepena prisutnog zapaljenja i opšteg stanja pacijenta.

Aneurizme hepatične arterije

Aneurizme jetrine arterije čine 20% svih splanhničkih aneurizmi. Muškarci su 2 puta češće pogođeni. Netraumatske i nemikotične aneurizme se najčešće otkrivaju tokom 6. decenije života. Hepatične aneurizme usled traume i infekcije (kod sepse i.v. narkomana i kod endokardita) su verovatnije kod pacijenata u 3. i 4. dec.života. Sa “porastom nasilja u društvu”, došlo je do znatnog povećanja broja traumatskih aneurizmi. Uzrok mnogih drugih aneurizmi je nepoznat, ali se može pripisati degeneraciji. Ateroskleroza, mada često prisutna, se smatra sekundarnim procesom, ne i pokretačkim događajem u razvoju ovih aneurizmi. “Arteriopatije vezivnog tkiva” poput PAN su uzrok mikroaneurizmi koje zahvataju He aa. He an. su obično solitarne, sa zahvatanjem ekstraHe aa. u 80% a intraHe u 20% sl.

Većina hepatičnih aneurizmi se otkrivaju kao slučajan nalaz art-gf., KT, ili UZ izvedenih povodom drugih bolesti. Većina su asimptomatske. Kada su simptomatske, obično uzrokuju bol u desnom gornjem kvadrantu ili u epigastiju. Objavljeni su slučajevi velikih aneurizmi koje su uzrokovale opstruktivnu žuticu, ali su većina premale da bi komprimovale žučne puteve. Hepatične aneurizme se retko viđaju kao pulsirajuće mase u trbuhu.

Ruptura hepatične aneurizme nastaje u do 20% sl. sa Mt od 35%! Krvarenje usled rupture nastaje podjednako u bilijarni trakt i u peritonealnu duplju. Hemobilija (manifestovana bilijarnom kolikom, hematemezom, i žuticom) je često evidentna nakon rupture u bilijarni trakt. Hronično inaparentno GIK je u ovim okolnostima retko.

Aneurizma arterije hepatis comunis se često zbrinjavaju an-ekt. ili jednostavnim podvezivanjem sa rekonstrukcijom arterije. Kolateralna arterijska cirkulacija hepatike i portni venski protok obično pružaju adekvatno snabdevanje krvlju uprkos prekidu proksimalne hepatiče arterije. Privremena probna okluzija aneurizmatične arterije za vreme operacije otkriva eventualno kompromitovanje vaskularizacije. U takvim slučajevima se mora preduzeti direktna vaskularna rekonstrukcija sa protetskim ili sa autolognim graftom. Kod istovremenog prisustva bolesti hepatičnog parenhima, arterijska rekonstrukcija treba uvek izvoditi. Podvezivanje ekstrahepatična grana u cilju kontrole krvotoka iz intrahepatične intrahepatične aneurizma može uzrokovati nekrozu jetre. Resekcija odgovorajućeg dela jetre može kod nekih od tih pacijenata biti prikladnije rešenje. Perkutana transkat. oblit. aneurizme sa bolonima, žicom, ili trombogenim “particulate”  materijalom može kod pacijenata sa velikim rizikom biti racionalna alternativa hiruškom lečenju.

Aneurizme gornje mezenterične arterije

Aneurizma proksimalne mezenterične arterije čine 5,5% svih splanhničnih aneurizmi. Muškarci i žene su podjednako zastupljeni. Mikotične aneurizme usled infarkta kod bakterijskog endokardita su i dalje pretežan uzrok ovih lezija. Najčešće se sreću nehemolitički streptokoki i razni patogeni  kod i.v. narkomana. Degeneneracija, periarterijsko zapaljenje, i trauma, su bivali udruženi sa ovim aneurizmama. Ateroskleroza se smatra sekundarnom pojavom. Aneurizme se najčešće nalaze prilikom KT i art-gf. izvođenih u cilju ispitivanja neke nevaskularne bolesti. Većina objavljenih aneurizmi su bile simptomatske, uzrokujući blagu do tešku nelagodnost u trbuhu, indikativnu često za crevnu anginu. Ruptura aneurizme je retka, kao i disekcija. GIK je obično odraz akutne okluzije aneurizme sa krvarenjem iz infarciranog creva.

Jednostavno podvezivanje aneurizme bez arterijske rekonstrukcije je moguće u nekih pacijenata, naročito onih sa adekvatnom kolateralnom cirkulacijom za Je-Il. Iznenađujuće je da su najčešće saopštavani načini zbrinjavanja podvezivanje i aneurizmorafija. Privremena probna okluzija ove arterije i procena crevnog krvotoka doplerom pomaže u proceni adekvatnosti kolateralne cirkulacije u ovim okolnostima. Ako je ishemija creva očita, neophodna je revaskularizacija creva putem Ao-Me grafta ili nekog drugog bajpasa. Zbog mogućeg razvoja infekcije sintetskog grafta u prisustvu ishemije creva, autolognoj veni se daje prednost kod ovih rekonstrukcija.

Aneurizma celijačne arterije

Ove aneurizme čine 4% aneurizmi splanhničnih arterija, sa podjednakom zastupljenošću muškaraca i žena. “Većina aneurizmi je udružena sa defektima Med, mada su u daljoj prošlosti većina ovih aneurizmi bile mikotične.”Arterioskleroza, čest histološki nalaz, se smatra sekundarnim procesom. Po pravilu su sakularne, sa zahvatanjem distalne arterije na njenom grananju. Obično su asimptske.

Dijagnoza se najčešće postavlja na osnovu uzgrednog nalaza pri UZ, ang-gf. ili nekom drugom pregledu povodom nevaskularnom bolesti. Rupturi je saopšteno da podležu 13% ovih aneurizmi, sa Mt od 50%. Rupture obično uzrokuje iskrvarenje u burzu omentalis prvo, pa zatim u opštu peritonealnu duplju. Mada retko, krvarenje može pratiti eroziju aneurizme u želudac ili u duktusni sistem pankreasa.

Operacija se savetuje za sve aneurizme, osim ukoliko postoju neprihvatljivo veliki rizik. An-ekt. sa rekonstr. trCoe je metod izbora za većinu aneurizmi. Obična ekskluzija aneurizme podvezivanjem dovodnih i odvodnih grana se može izvesti kod odabranih pacijenata sa “foregut” kolateralnim protokom za jetru da se spreči njena nekroza. Ako to nije slučaj, treba izvesti Ao-Coe b-p sa autolognom v. ili sa sint. graftom. Hiruško lečenje je uspešno u više od 90% slučajeva.   

Aneurizme gastriče i gastroepiploične arterije

Ove aneurizme čine 4% splanhničnih aneurizmi. Gastrične su 10 puta češće od gastroepiploičnih. Muškarci su 3 puta češće pogođeni. Većina ovih aneurizmi se otkrivaju kod pacijenata starijih od 50 god. Obično su solitarne. Razvijaju se kao rezultat periarterijskih zapaljenja ili degeneneracije medije. Prisustvo a-s se smatra sekundarnom pojavom.

Većinom su simptomatske kada se prvi put otkriju. Obično se viđaju kao hitna stanja bez prethodnih simptoma, sa rupturom u više od 90% slučajeva. Gastrointestinalno krvarenje je 2 puta češće od intrapankreatičnog. Ruptura ovih aneurizmi može biti katastrofalna, o čemu svedoči objavljeni Mt od 70%!

Hiruško lečenje intramuralnih aneurizmi podrazumeva an-ekt. sa ekscizijom zahvaćenog dela arterije. Ekstramuralne aneurizme se mogu zbrinuti samo podvezivanjem arterije, sa ili bez ekscizije aneurizme. U odabranim slučajevima ekstramuralnih aneurizmi izvodljiv je i laparoskopski pristup. Mnoge od ovih aneurizmi su sitne (“minute”) i potraga za njima je često mučna ako lokalizacija nije ustanovljena preoperativno KT ili art-gf.

Aneurizme jejunalne, ilealne i količne arterije

Predstavljaju 3% splanhničnih aneurizmi. Uopšte uzev, nastaju kod pacijenata starijih od 60 god., sa podjednakom zastupljenošću muškaraca i žena. Solitarne su u 90% slučajeva. Stečeni defekti medije se smatraju uzrokom većine ovih aneurizmi. Inficirani embolusi kod SBE i bolesti VT poput PAN mogu biti u osnovi nekih slučajeva multiplih crevnih aneurizmi. Arterioskleroza, evidentna u 20% sl., se smatra sekundarnim, a ne etiološkim procesom.

Mnoge aneurizme crevnih arterija su bez simptoma, slučajan nalaz prilikom art-gf. povodom drugih bolesti. Većina onih koje su opisane u literturi su bile rupturisale! Smatra se da je stopa rupture zapravo manja od 30%, a sa Mt 20%. Ruptura obično nastaje u GIT, a retko u mezenterijum ili u slobodnu peritonealnu duplju. Ipak, “ruptura aneurizme grane mezenterične arterije je odgovorna za abdominalnu apopleksiju češće od bilo koje druge splanhničke aneurizme.”

Operacija za ekstraintestinalnuaneurizmu obično je ligacija arterije, sa ili bez an-ekt. Intramuralne aneurizme ili one udružene sa infarkcijom creva zahtevaju resekciju zahvaćenog crevnog segmenta.

Aneurizme pankreatikoduodenalne, pankreatične i gastroduodenalne arterije

Predstavljaju 2% splanhničkih aneurizmi. Muškarci su 4 puta češće pogođeni. Obično su pacijenti stariji od 50 godina. Uopšte uzev, ove aneurizme su najteže za zbrinjavanje od svih splanhničnih aneurizmi. Oko 60% gastroduodenalnih i 30% pankreatikoduodenalnih aneurizmi su udružene sa nekrozom ili erozijom zida arterije od strane postPc-itisne pseudociste. Degeneracija medije i trauma su ređi uzroci. 

Većina ovih aneurizmi su praćene bolom i nelagodnošću u epigastrijumu koji su često posledica osnovnog zapaljenjskog procesa pankreasa. Ruptura se desila u 50% objavljenih slučajeva. U takvoj situaciji je krvarenje moguće u želudac, bilijarni trakt, ili u duktusni sistem pankreasa. Krvarenje u peritonealnu duplju je ređe, i dešava se u oko 15% sl. Stopa Mt u slučaju rupture je blizu 50%. Za potvrđivanje prisustva ovih lezija je važna art-gf., a sve je veći značaj KT i MRI u dijagnozi i za otkrivanje rupture i opsega udružene patologije pankreasa.

Hiruško lečenje je individualno u svih pacijenata, osim kod onih sa najvećim rizikom. Veliku aneurizmu nastalu u vezi sa pankreatitom je najbolje zbrinuti podvezivanjem arterije iz unutrašnjosti aneurizmatske vreće, pre nego ekstraaneurizmatskim podvezivanjem arterije u inflamiranom pankreasu. Ako je radi o lažnoj aneurizmi uzrokovanoj pseudocistom ili apscesom pankreasa, podvezivanje angažovanih arterija bi trebalo da bude praćeno nekom drenažnom procesom. Resekcije pankreasa, uključuje distalnu Pc-ekt. ili PcDd-ekt. su prikladne u odabranih pacijenata. Iako su transkat. embolizacije i elektrokoag. predlagane kao alternativne metode lečenja, njihova rutinska primena je ograničena mogućnošću ponovljenog krvarenja i kasne rupture aneurizme.

Aneurizme renalne arterije

Relativno retka vaskularna bolest, čiji je klinički značaj poslednjih godina bolje definisan. Postoje jasne razlike između pravih i disekantnih aneurizmi.

Prave renalne aneurizme

Učestalost  je blizu 0,1% u opštoj populaciji. Mada su žene sklonije ovim aneurizmama, kada se isključe pacijenti sa displazijom renalne arterije, razlike u učestalosti među polovima nema. Desna renalna arterija je verovatnije sedište ovih aneurizmi od leve, što bi moglo odražavati činjenicu da je displazija češća i teža na desnoj strani.

Većina pravih renalnih aneurizmi su sakularne, sa pojavom ekstraparenhimski na primarnoj ili sekundarnoj bifurkaciji renalne arterije. Prosečan promer ovih aneurizmi je 1,4 cm. Intraparenhimske aneurizme se nalaze u manje od 10% pacijenata Obično nastaju kao posledica degeneneracije medije, sa po pravilu prisutnom fragmentacijom LEI. U mnogim slučajevima su u direktnoj vezi sa fibrodisplazijom medije. Ateroskleroza se smatra sekundarnim pre nego primarnim procesom. Multiple mikroaneurizme usled nekrotizujućih artita poput PAN su redak, ali značajan uzrok nekih aneurizmi.

Samo neke aneurizme su simptomatske. Ipak, “ekspanzija”aneurizmi, njena ruptura, ili infarkcija embolusa, tromba, mogu pratiti ove lezije. Ruptura nastaje u manje od 3% sl., iako kod intralezija može biti nešto češća. Prateći Mt je oko 10%. Kod rupture aneurizme je gotovo neizbežan gubitak bubrega! Ruptura u  trudnoći je životno ugrožavajuća, sa Mt po majku od 55%, a za plod od 85%. Iznenađujuće je da se pogođeni bubreg mogao spasti u blizu 20% žena koje su preživele.

Uzročno - posledična povezanost aneurizme sa sistemskom hipertenzijom je kontroverzna. Aneurizmatski tromb može podleći embolizaciji ili propagirati da okludira distalnu arteriju, time proizvodeći ishemiju bubrega i RVHT u nekim sl. Dalji, veoma redak uzrok RVHT može biti kompresija aneurizme na susednu arteriju. Verovatniji uzrok sekundarne HT u većini slučajeva je udružena stenozantna bolest u blizini aneurizme.

Simptomatske pacijente sa suspektnom ekspanzijom prave renalne aneurizme bi trebalo podvrgnuti hiruškoj reparaciji. Slično tome bi trebalo operativno lečiti sa udruženom stenozom arterije. Hiruško lečenje je opravdano za aneurizme koje sadrže tromb, “ako je evidentna distalna embolizacija”. I asimptomatske a velike (> 2 cm d-m) aneurizme je prikladno lečiti operacijom, od strane iskusnog hirurga. Konačno, hiruško zbrinjavanje se preporučuje za aneurizme kod žena u generativnom dobu (koje bi kasnije mogle zatrudneti).

Hiruško lečenje je an-ekt. bez gubitka parenhima bubrega ili kompromitovanja bubrežnog protoka. Izuzetak je zbrinjavanje rupture., gde je obično neizbežna nefrektomija. Velike aneurizme se često mogu ekscidirati sa direktnom reparacijom arterije. Odstranjenje manjih aneurizmi, pak, obično nalaže neophodnost zatvaranja arterije uz angioplastiku venskim pačem ili implant. zahvaćene arterije u susednu renalnu arteriju. Možda najčešći način zbrinjavanja ovih pacijenata je in situ rekonstrukcija renalne arterije Ao-R b-p sa autogenom v.safenom ili sa hipoGa art. Ponekad je kod pacijenata sa kompleksnom bolešću potrebna ex vivo reparacija. Kod intraparenhimskih aneurizmi može biti neophodna parcijalna nefrektomija.

Disekantne aneurizme renalne arterije

Izolovane najjčešće nastaju posle tupe abdominalne traume ili povrede intraluminalnim kateterom. Ostale nastaju spontano. Muškarci su 10 puta skloniji ovim lezijama od žena. Desna renalne arterija je češće zahvaćena od leve, moguće od većeg opterećenja usled nižeg pola desnog bubrega. Trećina disekcija renalne arterije su obostrane.

Aneurizma usled tupe traume abdomena obično nastaje zbog dislokacije bubrega pri deceleraciji, sa izrazitim istezanjem vaskularne peteljke te pucanjem intime, koja je najmanje elastični sloj zida arterije. Raslojavanje obično ide unutrašnjom medijom. Direktna povreda renalne arterije naspram (nepopustljivih) tela pršljenova može uzrokovati krvarenje u mediji sa posledičnim obrazovanjem pseudoaneurizme. Povreda arterije prilikom art-gf. “često nastaje”, a pogotovo su za očekivati ograničene distenzije prilikom perkutane balon - angioplastike.

Česte manifestacije su bol, hematurija i sistemska hipertenzija. Hronične manifestacije su obično izraz narušene bubrežne funkcije i renovaskularne hipertenzije. Kasna ruptura je retka.  “Inicijalna klinička dijagnoza kod ovih pacijenata je obično netačna.” Urografijom, “često sa KT”, se u ovim slučajevima može ustanoviti prisustvo ishemije bubrega, ali je tačnost pregleda ograničena pa se prednost daje (promptnoj) arteriografiji.

Arteriografijski kriterijumi su:

• nepravilnosti lumena, sa aneurizmatskom dilatacijom ili sakularnim disenzijama udruženim sa segmentnim stenozama
• pružanje distenzije distalno do prve grane renalne arterije
•  “cuffing of branchings” sa izgledom “rolled - down sock”

Distenzije koje su posledica teške tupe traume obično nalažu neophodnost neodložne rekonstrukcije renalne arterije. Rekonstrukcije sa upotrebom autogene v. safene ili hipogastrične arterije mogu biti složene, pa su u odabranim slučajevima prikladne ex vivo reparaciju. Ako se hipertenzija održava ili se funkcija bubrega pogoršava u slučajevima naizgled manje povrede, umesna je kasna reparacija.

Lečenje upotrebom endovaskularnih stentova je privlačno, ali za sada nepotvrđeno. Spontane disekujuće aneurizme treba rano zbrinjavati hirurški, čim se  hemodinamski značajne stenoze ili okluzije prepoznaju kao uzrok sistemska hipertenzija ili slabljenja bubrežne funkcije.