Mentalna anoreksija

Ekstremni gubitak na težini nije normalan. Mnogo puta osoba nije svesna  svog problema ili dolazećeg problema. Ako sumnjate da neko u okolini boluje od anoreksije  važno je da ga  uputite za profesinalnu pomoć. Jednom kad je dijagnoza postavljena, može se postaviti plan tretmana. Niko nikoga ne može siliti na opravak i ako se to čini obolela osoba će  misliti da ste još jedna od onih koji pokušava preuzeti kontrolu nad njihovim životim te se ona postavlja odbranbeno i prkosno. Važno je da obolela osoba igra aktivnu ulogu i participira u svom tretmanu i oporavku.

Radi se o psihičkom poremećaju koga prati telesno propadanje koje često  dovodi do smrtnosti, te stoga ovaj poremećaj treba shvatiti ozbiljno  i dati mu poseban značaj u sagledavanju i radu. Bolest postaje pretnja u zemljama zapadne civilizacije, gde se sve češće govori o epidemiji poremećaja ishrane-5%, što znači da od 100 mladih devojaka 5 boluje od  ove bolesti. U razvoju anoreksije može se govoriti o latentnom i manifestnom stadijumu bolesti i multifaktorialnom etiološkom konceptu. Sve faktore možemo svrstati u predisponirajuće (problem dijete u ranoj životnoj dobi, roditelji koji su preokupirani hranom, konstelacija porodičnih odnosa, koja ostavlja dete bez jasnog osećaja identiteta) i precipitarajuće (neuroendokrini, intrapsihički, porodični i šire socijalni), koji prožimaju  bio-psiho-socijalnu uslovljenost ovog poremećaja.

Biološki faktori

Kada govorimo o biološkim faktorima  podrazumevamo, prvo, konstitucionalnu strukturu sa neuroendokrinološkim karakteristikama i metaboličkim osobinama, drugo, prisustvo afektivnih i drugih psihičkih.poremećaja u porodici. Uočeno je da je učestalost pomenutih poremećaja veća gde evidentiramo poremećaj ishrane. Treće, što  ide u prilog biološkoj osnovi je prisustvo  strukture ličnosti,  koja može biti neurotska, granična ili psihotična.

Psihološki faktori

Kada je reč o psihološkim faktorima osvrćemo se najpre na adolescenciju kao period u odrastanju koji se zavšava formiranjem identiteta, a proces je praćen intrapsihičkim dešavanjima preko separacije, dezidealizacije, negacije, subjektivizacije do identifikacije i preko aktiviranja Edipovog kompleksa, njegovim razrešenjem i istopolnom identifikacijom. Novo , izmenjeno telo najpre treba da prihvati aolescent i da ga ugradi u  pazl sliku identiteta. Telo je poligon manevrisanja enterijernih zbivanja. Telesne promene iniciraju psihička dešavanja i izmenjeno telo traži novu poziciju i status. Preplavljujuća osećanja kod mlade osobe postaju pretnja integritetu i gubitku kontrole. Prema M.Maler telesni Ego je srž ideje o Ja, prvi nivo doživljaja identiteta i osećanja odvojenosti od objekta.Telesni identitet zauzima centralnu pazl poziciju i okosnicu dalje gradnje identiteta, te preuzimnjem kontrole nad njim dobija se iluzioni doživljaj kontrole nad samim sobom. Značajnu ulogu ima odnos majka dete, koji ako nije ostvaren sa odgovarajućom privrženošću, gde majka nije odgovarala adekvatno na potrebe deteta,  dovodi do mentalne konfuzije, (H.Bruch) te dete ne razvija svoje unutrašnje vodiče, ostaje zavisno od drugih,podložno osećanju bespomoćnosti I gubitku kontrole. Zbog takvog dijadnog odnosa, nesigurnost je dodatno intezivirana u adolescenciji, te dete poprima regresivnu poziciju  sa izbegavanjem separacije. Socioemotivno povlačenje, vezivanje za roditelje putem simptoma koji ih simbiotski održava u spoju, čini da se patologija produbljuje.  

Porodica anorektičnog pacijenta, smatra se, da ima specifičan obrazac odnosa koji se sastoji od prezaštićenosti, rigidnosti i trajnih maskiranih konflikta. Minuchin opisuje ovu porodicu kao PSIHOSOMATSKU PORODICU, koju karakteriše prezaštićenost, preterana brižnost, naročito za telesno zdravlje, isprepletenost članova porodice posebno anorektičnog pacijenta i jednog od članova porodice, uz postojanje potisnutog intraporodičnog konflikta. Pominje dve  patološke porodične strukture:stabilna koalicija između jednog člana i pacijenta ili ispoljavanje bračnog konflikta  kroz anorektično dete.

Socijalni faktori

Kodeks lepote sa mršavim telom, koje je izraz poželjnosti. Kod mladih devojaka se plasira ideja da je za uspeh u životu neophodno da budu besprekorno vitke. O dijetama se piše u svim časopisima, privlačna tela preplavljuju medije, teme među vršnjacima  o načinu mršavljenja i kalorijama su najčešće, još ako se uspe u realizaciji  gubitka na težini, devojčica postaje značajna, važna i glavna među vršnjakinjama.

I šta se zbiva? Kad želja za vitkošću postane opsesija i prinuda,  i razvije se strah od hrane, kad gladovanje daje osećaj moći, držanje dijete je prešlo u anoreksiju nervozu, moć u krivicu , radost u tugu. Tada pate i oni i porodica, uz konfuziju odnosa, trpljenja I agresije.

Simptomatologiju čini trijas simptoma:

• Strah od debljine i hrane
• opsesivna misao o smanjenju telesne težine,
• poremećaj telesne šeme. 

Početak bolesti  je postepen i podmukao. Kreće se smanjenjem unosa hrane, probirljivošću, žalbama na stomačne tegobe, nemanje apetita. Oboleli uživa u osećanju  gladi, to mu daje osećaj moći. Čak i kad dostigne  svoju ciljanu težinu nastavlja dijetu. Opsesivno prati  telesnu težinu. Anorektičari se tokom vremena  počnu bojati hrane i debljine. Uporedo sa smanjenjem unosa hrane dolazi do ispoljavnja pihičke simptomatoligije u vidu apatičnosti, plašljivost, depresivnost. Smanjuju se društveni kontakti i interesovanja. Poremećaj potpuno obuzima osobu, a ona  ipak misli da se oseća dobro i da je sve pod kontrolom. Oboleli svoj anorektični simptom uklapa u svoj životni koncept, te mu daje privid potpune kontrole. Ta kontrola najpre primenjena na uzimanje hrane, počinje da se širi na ostale aspekte života. Oni uvežbavaju kontrolu oko toga šta sebi dopuštaju da jedu, zatim koliko im je sna potrbno, koliko vežbanja dnevno i t.d. Anorektičar je pun samokritike, stalno se iscrpljuje raznim telesnim iznurivanjima što mu ne pada teško. Izgladnjavanje ga čini odmornim. Postoji teorija da ako izgladnite svoje telo, ono će kreirati mahnitu energiju potrebnu za nalaženje hrane, poput životinja u divljini. Medjutim, postoje granice telesnog iscrpljivanja koje vode obolelog konačno u inkopatibilnost sa životom i neophodnost medicinske pomoći. Tu počinje klupko da se odmotava, veoma sporo i teško. Javljaju se brojni telesni simptomi: amenoreja, gubitak kose, sniženje telesne temperature, nizak krvni pritisak, loša cirkulacija, hipotermija, suva koža, slabi nokti, nesanica. Fatalna posledica je smrt. 

Terapija

Terapija anoreksije podrazumeva višedimenzionalnu konstrukciju do formiranja funkcionalnog lika mlade osobe. Ona predstavlja integraciju timskog znanja i intervencija koje se preduzimaju, sa određenom zakonitošću uz prilagođavanje određenom pacijentu. Specifičnosti pristupa konkretnom pacijentu zavise od godina pacijenta, dužine trajanja bolesti i somatskog statusa, porodičnog okvira, praćenja terapeuta i saradnje sa njim od strane porodice, zavisi i od same strukture ličnosti pacijenta i tipa anorektičnog poremećaja (primaran, sekundaran, restriktivan, tip sa pražnjenjem). Sve navedeno određuje redosled i odabir terapijskih procedura i intervencija. 

Pacijentkinja koju vidimo u ambulanti  nije sama. Ona dolazi uvek u pratnji porodice. Pacijent ne uviđa problem, i ispoljava pasivni ili aktivni otpor terapiji, dok porodica izražava izrazitu uznemirenost, strah, depresivnost sa prisutnom krivicom. 

• Terapeut najpre objašnjava o kakvoj se bolesti radi (potrebnom strpljenju i razumevanju, da je bolest izlečiva, da dugo traje te je potrebna toleranca, istrajnost i doslednost u trianglu terapeut, pacijent i porodica. Hilda Bruch naglašava značaj prvog susreta. On postavlja  uslov za formiranje temelja nad kojim će se graditi dalja terapijska konstrukcija, koja podrazumeva dobro empatsko polje iz koga bi proisteko uspešan psihoterapijski savez. Terapeut  prihvata pacijenta svojim stavom, ispoljava brigu i toplinu, koju dozira  u teraputskoj dozi koja ne sme imati  OVER dimenziju, jer receptivni kapaciteti ne funkcionišu zbog mentalne konfuzije aleksitimične osobe. Ne sme joj se mnogo približiti, u slučaju prelaska granice anorektična devojka brzo prekida terapiju. Ulazak u anoreksiju je  negde BITI SVOJ, te intruzivni terapeut može da uplaši i postane pretnja  gubitka SEBE. Jednom postignut osećaj moćI i kontrole nad samim sobom kroz anorektični simptom se ne napušta lako, te se pacijent ne želi da odrekne nečega što mu daje smisao životu, centralnu poziciju i ulogu, osećaj važnosti. 
• Simptom anoreksije je od vitalnog značaja za pacijenta te ga lekar mora poštovati, ali tako da učini da taj simptom ne vrši kontrolu nad pacijentom nego pacijent nad njim. Iz tog razloga lekar i pacijent zajedno postavljaju ciljeve terapije i lečenja. Lekar ne nastupa direktivno i ne propisuje šta treba da se radi. Na početku  terapije,  u okvirima već formiranog empatskog polja, neophodno je napraviti kompromisni dogovor oko telesne težine koja bi bila neka kompromisna težina između idealne i one na kojoj je sada pacijent.To je dogovorna težina koja daje iznadgranični BM, koja je kompatibilna i u startu prihvatljiva od strane pacijenta, koja bi negde bila deo zajedničkog cilja i motvacija i pacijentu i porodici i terapeutu. Treba pomoći pacijentu da u početku terapije kognitivno_bihevioralnim postupcima da dobije i ojača motivacionu snagu koja  je uzročno_posledična vodilja ka zajednički postavljenom cilju. 
• Kao što je napred rečeno neophodno je paralelno praćenje i telesnog oporavka i psihičkog zdravlja. Naizgled, akcentovani  unos hrane izgleda površan deo cilja i ne tako bitan, međutim, mnogi simptomi koje pacijent ima posledice su dugotrajnog gladovanja i neuhranjenosti. Pokazalo  se da  povećanje  telesne težine dovodi do izmene u percepciji telesne šeme, jačanja Ego okvira, boljem radu na mentalizaciji, afektivnom uspostavljanju ravnoteže. Nema psuhičkog oporavka bez povećanja  telesne težine  i povećanja stepena pothranjenosti, (BM-18). Sve vreme rada prati se  krivulja telesne težine, koja je najbolji indikator uspešnosti terapije. Kažemo da je pacijent  napreduje u lečenju onda kada priznaje glad, ima porast  težine, vraća samopouzdanje i uvid, uz povećanje socijalnih aspiracija sa popuštanjem simbiotske relacije sa porodicom.  Uz ostvareni adekvatni kontakt,  pacijenta sprovesti dalje kroz umreženi tim  lekara, pedijatara, dijetetičara, ginekologa, rengenologa (posle šest meseci anorektičnog  poremećaja evidentira se na CT-u početna atrofija mozga) i psihologa, gde će svako imati svoj terapijski doprinos:adekvatna ishrana, biohemijsko-endokrinološki status sa preduzetom supstitucijom i stimulacijom. Treba misliti na mogućnost produbljivanja depresivne simptomatologije kod hormonske terapije u cilju rešavanja amenoreje, te se dogovorom i usaglašavanjem između ginekologa i psihijatra preduzima supstituciona ili stimulciona terapija. 
• Pošto je prisutan otpor prema hrani i promeni telesne težine, teško je odmah prihvatanje većeg unosa hrane, te se najbrži dogovor napravi za uzimanje visokoenergetskih  preparata koji su idealno prelazno rešenje,pogotovu  pošto su u obliku tečnosti. Stoga se manje  dovode u vezu sa hranom i gojenjem, izbegnut je stid koga često imaju kod uzimanja hrane pred drugima: rešava se tako vitaminsko-biohemijski disbalans s jedne strane i kalorijski unos s druge. 
• Empatsko polje je neophodno da bi se sve terapijske intervencije sprovele. Takođe važI i za farmakoterapiju, koju  često treba uključiti  nakon procene psihičkog stanja. Naša iskustva, koja su  sledila način primene farmakoterapije sa Univerzitetske klinike u Londonu, su sa upotrebom t.Olanzapina 5mg, uz obavezno  praćenje labaratorijskih pokazatelja.(k.s,.hepatogram). Takođe, pratimo telesnu krivulju težine, kao i psihološke determinante kao što su mišljenje, opažanje, emocionalnost, volja, socijalne karakteristike . 
• Postizanjem delimičnog sređivanja misaonog sistema, afektivna komponenta (depresivnost) postaje dominantna te je porebno uključivanje antidepresiva uz dalju psihoterapiju. Iskustva sa antidepresivima nam pokazuju dobre rezultate sa aplikovanjem triciklika  ili neuroleptika sa antidepresivnim dejstvom (Sulpirid). 
• Sve vreme toka prethodnih procedura odvija se individualna psihodinamska, tako i porodična  terapija. 

Cilj je povećanje telesne težine i uspostavljanje jasnih granica Ega, buđenje mentalizacije, skretanje problema sa tela na osećanja, probuditi i napraviti im unutrašnje vodiče i pomoćI im da nađu put spolja.