Bol u leđima i išijas - preciznija dijagnoza donosi uspešnije lečenje

Bol u leđima i išijas su možda dva najčešća pojma zastupljena u lečenju bola. Opisaću kako u praksi obično izgleda dijagnostika i lečenje ovog stanja. Nakon prvog pregleda pacijenti obično dobijaju neku od sledećih dijagnoza: lumbago, lumboischialgia ili ischialgia (išijas, išijalgija).

Ukoliko lekar osim bola ne nadje neurološki ispad ili znake neke druge bolesti on ordinira: mirovanje, ali ne potpuno, neke od uobičajenih lekova za bol (Diklofenak, Brufen, Naproxen, Movalis, Dexomen,...), lekove za opuštanje mišića (Tetrazepam, Mydocalm,...),...

Većina bolnih sindroma u početnoj fazi se ovim i reši

Ipak veliki broj njih ne prolazi na ovu terapiju ili se ponavljaju. U tom slučaju se ide dalje u terapiji, pa se ordiniraju: kombinovani i jači lekovi za bol, kortikosteroidi, blokade, fizikalni tretman (npr. elektroterapija, laser, ultrazvuk, vežbe, redukcija telesne težine, učenje o zaštitnim pokretima,....), alternativne metode lečenja kod sertifikovanih terapeuta (akupunktura, hiropraksija,...),....

Nekim pacijentima se tek tada bol povuče. Ipak mnogi pacijenti i nakon ovakve terapije (jedne ili više ponavljanih) imaju i dalje bolove. Kod njih se tada uz dijagnozu lumbago, lumboischialgia ili ischialgia dodaje i chr (hronična- dugodelujuća) ili recidivans (koja se ponavlja).

Pacijent se tada često šalje na dodatno ispitivanje koje najčešće podrazumeva rentgensko snimanje kičme, elektromioneurografiju (EMNG) i/ili snimak kičme magnetnom rezonancom (MRI). Naravno ukoliko postoji sumnja da bol ne potiče od kičme dolazi u obzir i druga dijagnostika.

Nakon ovakve dijagnostike pacijent često dobija i dodatnu dijagnozu. Najčešće su: spondylosis, discus hernia, discopathia, nestabilnost, radiculopathia i radiculoneuropathia. Nakon toga pregled pacijenta i snimaka obavi i hirurg (obično neurohirurg ili spinalni hirurg-ortoped) i on odlučuje da li je potrebna operacija. Ukoliko smatra da nije potrebna pacijent se najčešće ponovo vraća na terapiju koju je i ranije imao. Ova terapija već nije dala rezultate i verovatno je već i više puta ponavljana.

Lečenje bola uopšte, pa i lečenje bola u kičmi...

Prvi nivo podrazumeva upotrebu klasičnih analgetika, mirovanje, fizikalni tretman, sistemska upotreba kortikosteroida, nespecifične paravertebralne blokade. Treći nivo podrazumeva operativno lečenje. Tada se radi hirurško uklanjanje pritiska na nerv (kičmeni koren živca) ukoliko je to izvor bola (npr. kod diskus hernije ili spondiloze) i/ili stabilizacija kičme u slučaju da je izvor tegoba nestabilnost (često uvrtanjem šrafova u pršljene koji se spajaju šipkicama ili pločicama.) Danas se nastoji da ove operativne metode budu što više minimalno-invazivne, tj. sa što manjim rezom, uz što veću poštedu tkiva.

	Slika 1. prikazuje poprečne preseke 2 lumbalna diska. Levo je zdrav disk bez promena u centralnom (žuto obojenom) delu diska. Desno postoji odvajanje centralnog dela diska i njegov prolazak kroz pukotinu perifernog prstena. Deo diska koji je «iscurio» unazad vrši pritisak na korene živaca (rozo obojeni). To dovodi do lumboišijalgije i poremećaja u osećaju dodira, te često do slabosti mišića u delu noge koga taj koren živca inerviše (oživčava).
	Slika 2. Prodiranje instrumenta hvatalice, sa ili bez odstranjenja dela zadnjeg zida kičmenog kanala, da bi se ušlo u kanal i odstranio deo diska koji vrši pritisak na koren živca.
	Slika 3. Stabilizacija slabinskih pršljenova šrafovima koji se ušrafe u pršljenove, a spoje metalnim šipkama. Time se sprečava dalje pomeranje pršljenova, jednog u odnosu na drugi, a oni se mogu i vratiti u normalan položaj.

Pored ova dva nivoa lečenja postoji još jedan koji se po invazivnosti nalazi izmedju njih.

Njega izvode lekari koji se, u okviru svoje specijalnosti, više bave i lečenjem bola. Pri ovome se imaju na umu činjenice da svaki bol koji traje duže od 6 meseci postaje i bolest za sebe i da je bol ono što pacijent prijavi kao bol.

Posao terapeuta za bol je da upotpuni dijagnozu i utvdi koja je to tačno struktura glavni izvor bola i koji patološki proces u njoj dominira. Bez tako detaljne dijagnoze ne može se izvesti ni adekvatno lečenje. U ovom slučaju specijalista mora dobro poznavati specifične metode pregleda za razne delove kičme i anatomske strukture u njenoj okolini, te posebne dijagnostičko-terapijske procedure. Tako da dijagnoza lumbaga ili išijasa, sa pratećom diskus hernijom ili spondilozom, koja možda dovodi do radikulopatije odredjenog korena živca uopšte ne mora biti dovoljno precizna.

Na primer ukoliko postoji samo bol tipa išijalgije i diskus hernija koja se vidi na snimku magnetnom rezonancom ne mora značiti da je samo diskus uzrok bola, niti da će posle njene operacije bol nestati. Sledeće činjenice u vezi diskus hernije, koje izazivaju sam bol, su malo poznate.

Većina diskus hernija ne zahteva operativno lečenje. Nakon odredjenog vremena mnogi «iscureli» delovi diska bivaju manji ili nestaju na ponovljenim snimcima magnetne rezonance, a sa ovim nestaje i bol izazvan iskliznućem («curenjem») diska.

Dve godine (a u novijim studijama čak i posle 1 godine) nakon operacije kod pacijenata koji su imali diskus herniju rezultati su isti kao i kod pacijenata sa diskus hernijom koji su lečeni bez operacije.

Ukoliko diskus hernija izaziva samo bol, moraju se probati sve terapijske procedure pre odluke za operaciju

Zbog toga mi hirurzi, koji se bavimo ovom problematikom, moramo imati stroge indikacije za operaciju. Ukoliko diskus hernija izaziva samo bol, sa ili bez manjeg neurološkog deficita, uključujući i veće diskus hernije, moraju se probati sve terapijske procedure pre odluke za operaciju, ma kako ona bila minimalno invazivna. Cilj je da se terapijom bola omogući mnogo kvalitetnija fizikalna terapija, te da pacijent bez bolova dočeka povlačenje diskus hernije i smanjivanje pritiska na živac.

U 25-50% slučajeva nakon operacije diskus hernije zaostaje odredjeni bol koji nije diksus hernijom ni bio izazvan (failed back). Na primer u slučaju postojanja diskus hernije bol (išijalgija, išijas) može nastati zbog delovanja i dodatnih razloga na kičmeni živac. To su na primer: upala u predelu nerva, priraslice nerva koje mogu nastati i pre operacije, neuroptaski bol. Od delovanja svih ovih patoloških faktora treba zaštititi nerv različitim terapijskim procedurama. Tada se bol može rešiti i bez operacije u 50% slučajeva. Sa druge strane možemo prepoznati pre operacije kod kojih pacijenata će zaostati bol i, kod njih, planirati dalje postoperativno lečenje.

Često pacijenti zbog bola nisu sposobni da leže mirno vodoravno tokom snimanja i snimak magnetne rezonance bude lošeg kvaliteta. Ovo se ne sme dozvoliti jer se svaki pacijent može obezboliti barem toliko da može da mu se kvalitetno uradi snimanje.

Konačno bol u ledjima može nastati zbog bolesti različitih anatomskih struktura koje se javljaju pored diskus hernije i spondiloze. To su npr: fasetni sindrom, mialgija, miofascijalni bol, fibromijalgija, diskopatija, upala ili povreda sakroilijačnog zgloba, bolesti kokciksa i sakrokocigealnog zgloba, lumbosakralnog ligamenta, sindroma muskulusa piriformisa, neuropatski bol, i brojne druge bolesti. Ove bolesti su česte, ali se njihove dijagnoze retko nalaze u medicinskoj dokumentaciji koju dobijam od pacijenata koji se godinama leče zbog bolova u ledjima. Sve ove bolesti se drugačije leče, medjutim svi ovi pacijeni često imaju istu dijagnozu. Tako dolazimo do toga da pacijenti sa istim dijagnozama npr: lumboischialgia, radiculopathia i discus hernia mogu ustvari imati sasvim različite dodatne ili glavne uzroke bola i zahtevati različito lečenje.

	Slika 4. Pored «curenja» diska kod diskus hernije, uvek oko korena nerva postoje i faktori koji izazivaju njegovo zapaljenje.
	Slika 5. Primer jedne od mnogobrojnih terapijskih procedura u lečenju bola. Procedura instiliranja leka u predeo bolesnog živca i njegova zaštita od faktora upale. Ubrizgavanje leka se vrši pod kontrolom posebnog rentgenskog aparata koji se može rotirati oko pacijenta. Ukoliko se ubrizgavanje leka (tzv. blokada) izvodi bez ovog aparata, bez velikog iskustva i bez izvrsnog poznavanja anatomije takozvane blokade mogu biti bez efekta.
	Slika 5. Primer jedne od mnogobrojnih terapijskih procedura u lečenju bola. Uništavanje vlakana za bol, specijalnom opremom, radi obezboljivanja kada je uzrok bola u ledjima bolest fasetnog zgloba (vrsta zgloba u kičmi čija bolest često ostane nedijagnostikovana). Kao i kod svih ovih procedura teži se da se sprovode u lokalnoj anesteziji, da traje do oko 1 sat i da pacijent nakon njih odlazi kući istog dana sa značajno smanjenim bolovima ili bez bolova.
	Slika 6. Metoda adheziolize- zaštita živaca od ožiljaka koji su nastali nakon operacije ili bez nje.

Nakon godina bavljenja hirurgijom kičme sa jedne strane i terapijom bola sa druge strane mogu reći da se kod većine pacijenata sa intenzivnim, ponovljenim ili hroničnim bolom u ledjima različitim dijagnostičko-terapijskim procedurama mora ustanoviti koji je zaista izvor bola i onda on lečiti. Za ovo su potrebni posebno znanje, iskustvo i oprema koji često nedostaju u našim državnim ustanovama. Ovakve procedure se često rade u takozvanim klinikama za bol.

U praksi se često kod pacijenta ne sprovede detaljna dijagnostika i onda se proglašavaju kao presudan faktor nastanka i održavanja bola u ledjima, a samim tim i neuspelog lečenja: «loša kičma», gojaznost, slaba muskulatura, nedovoljno vežbanje, osteoporoza, reumatske bolesti, težak rad, umišljenost, psihička nadogradnja, i sve šira upotreba termina neuropatski bol...

Sve ovo svakako doprinosi nastanku bola, ali ne može biti alibi za nedovoljno preciznu dijagnozu i nesprovodjenje savremenih metoda lečenja bola u ledjima. Njih je važno sprovesti već nakon nekoliko meseci od javljanja bola, jer su rezultati tim lošiji što bol traje više godina. Tek tada metode lečenja koje pruža fizikalna medicina kao najprirodniji metod lečenja, na prvom mestu kineziterapija i edukacija pacijenata, daju najbolje rezultate. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. (2006). "Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation: The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): A Randomized Trial". JAMA 296 (20): 2441–50. doi:10.1001/jama.296.20.2441. PMC 2553805.PMID 17119140.

Pogledajte sva pitanja i odgovore u vezi sa išijasom.