Doc. dr Čedo Miljević, "Šizofrenija" | Mentalno zdravlje bez tabua, Stetoskop

U prvoj epizodi serijala "Mentalno zdravlje bez tabua" razgovarali smo s doktorom Čedom Miljevićem, docentom sa Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu i šefom dispanzera za odrasle u Institutu za mentalno zdravlje. Ovom prilikom, doc. dr Miljević uputio nas je bliže u temu shizofrenije, njeno prepoznavanje i lečenje, ali i društveni aspekat nošenja s ovim oboljenjem.

Šta predstavlja šizofrenija kao oboljenje?

“Mislim, dakle postojim.” - Rene Dekart 

Ukoliko se prati ovaj princip, onda je shizofrenija ključna bolest čoveka kao vrste, zato što u shizofreniji dolazi do sloma “JA”, do fragmentacije i raspadanja jedinstvenosti “JA”. Iza te relativno komplikovane definicija, krije se teška duševna bolest i ozbiljan psihijatrijski poremećaj koji se manifestuje različitim simptomima, koji kod muškaraca počinje nešto ranije - u adolescenciji, a kod žena nešto kasnije. On ima različiti tok bolesti kod različitih pacijenata. Specifično je kod shizofrenije da praktično ne postoji nijedan simptom koji se pojavljuje kod svih obolelih. Zato je dijagnostika sindromološka - potrebno je da se ispuni određeni broj kriterijuma, kako simptoma, trajanja bolesti i isključujućih kriterijuma, da bi se postavila dijagnoza. 

Shizofrenija je prototipski oblik psihoza. Psihoze su psihijatrijske, psihičke bolesti koje se karakterišu gubitkom kontakta s realnošću. 

O faktorima rizika i periodu kada se oboljenje prvi put ispoljava

Postoji mnogo hipoteza o faktorima rizika i nastanku same shizofrenije. Ono što je jasno jeste da je ona bolest u kojoj genetika igra značajnu ulogu. Nasleđivanje nije 100% - čak ni kod jednojajčanih blizanaca. Ukoliko jedan ima šizofreniju, drugi ima rizik da oboli 60-70%. To nam govori da genetika nije nužnost. 

Postoje sredinski faktori, koji su vrlo raznovrsni. Prema aktuelnom konceptu, proces može da se okine već u materici majke, ali to ostaje prigušeno do adolescencije. Uticaj u tom slučaju mogu imati različiti otrovi, zagađenja, olova, pothranjenost majke, infekcija, kao što je toksoplazomoza, zatim, traume pri rođenju. U adolescenciji je značajan faktor rizika korišćenje marihuane. Zatim, starost oca je faktor rizika, kao i deficiti određenih vitamina. 

U adolescenciji se dešava funkcionalna reorganizacija mozga, menja se način na koji naš mozak funkcioniše i pojačava se apstrakcija, prefrontalni korteks se razvija intenzivno i usled tih promena, pod uticajem faktora rizika dolazi do bolesti, kod dečaka. Kod žena je početak javljanja 5 do 7 godina kasniji, a kod njih postoji još jedan pik javljanja šizofrenije, a to je menopauza. 

Šta su najveći izazovi obolelih od šizofrenije i njohvih porodica?

Shizofrenija može imati mnogo fenomenoloških pojava. Stigmatizacija i izopštavanje pacijenata iz društva je veliki problem. Pacijenti oboleli od shizofreniji nisu opasni, ali su drugačiji, na šta društvo teško reaguje i teško to prihvata. Inkluzija teško ide. Zatvaranje pacijenata u kuću dovodi do toga da osoba kognitivno propada. Čitanje, rad, odlazak do prodavnice, šetnja, rešavanje sudokua, razbribrige, razgovor s ljudima - to sve podstiče kogniciju. Ako se pacijent zatvori u kuću i onemogući im se mogućnost da rade, rezultati su jako loši i to je jedan od ozbiljnih problema.

Podrška porodice je vrlo važna. Podriškom porodice i teški pacijenti uspevaju da funkcionišu relativno samostalno. Netrpeljivost članova porodice dovodi do toga da se pacijent mnogo češće vraća na bolničko lečenje. 

O pozitivnim i negativnim simptomima šizofrenije - šta su i kada se javljaju?

U shizofreniji postoje dva oblika bolesti, koji se karakterišu tipom 1 i tip 2. Tip 1 bi podrazumevao pozitivne simptome, a tip 2 negativne.

Pozitivni simptomi bi bili višak onog što svako od nas ima. Šta to znači - ukoliko tipična osoba opaža, osoba s šizofrenijom, kao višak toga, halucinira. Tipična osoba normalno misli, a osoba s šizofrenijom i pozitivnim simptomima ima sumanute ideacije. Normalno govorenje “u višku” je dezorganizovanost u govoru, tangencijalne asocijacije, disocirano mišlenje.

Negativni simptomi su obrnuti - nedostatak onoga što normalno imamo. Normalno govorenje u manjku je smanjenje govora i prestanak govora (alogija). Normalno osećanje u manju je anhedonija. Normlana količina energije u manjku je abulija (manjak energije). 

Čovek je socijalno biće, potpuno povlačenje i izolacija od kontakta s ljudima je takođe težak simptom - socijalna izolacija. 

Pozitivni simptomi su floridni - rascvetani, oni su upadljivi i vide se odmah. Za razliku od njih, negativni su diskretni. Ti simptomi ne skreću pažnju na pacijenta. Pozitivni simptomi vrlo rano reaguju na antipsihotike koji se koriste u lečenju shizofrenije. Negativni simptomi teško reaguju na lečenje i oni opstaju tokom toka bolesti. 

Postoje primarni i sekundarni negativni simptomi. Primarni se javljaju kao deo bolesti, a sekundarni su posledica nečega drugog - na primer, korišćenja antipsihotika prve generacije. Stigmatizacija, izolacija i izbacivanje pacijenata od društva takođe izaziva sekundarne negativne simptome, kao i korišćenje psihoaktivnih supstanci. 

Primarni se javljaju u tri oblika:

• Fazični - javljaju se tokom akutnih epizoda bolesti;
• Deficitarni - kako bolest postaje hronična, sve su više prisutni i sve su izraženiji, dok su pozitivni sve ređi;
• Prodromalni - javljaju se pre izbijanja same bolesti i ne moraju dovesti do razvijanja bolesti, mada kod osoba koje imaju prodormalne simptome i predispoziciju za šizofreniju, stopa konverzije u razvoj bolesti je oko 25%.

Kada pacijent i okolina prepoznaju prve znake negativne simptomatologije?

Pre petanestak godina ovi simptomi su ostajali neprepoznati, pogotovo od strane pacijenata. Ovi pacijenti ne skreću pažnju na sebe i ti negativni simptomi su percipirani kao karakterne osobine pacijenta, tako da porodice nisu uspevale da prepoznaju simptomatologiju shizofrenije. 

Danas je edukacija o shizofreniji značajno povećana, pogotovo zbog toga što su na internetu dostupne mnoge informacije, tako da je i svest o negativnim simptomima postala veća. Porodice se češće raspituju, kako na internetu, tako i kod lekara o negativnim simptomima, te ih je danas lakše prepoznati.

U kojoj meri šizofrenija utiče na kognitivne sposobnosti pacijenta?

Kognitivno propadanje, deteoracija, u šizofreniji je relativno rano prepoznata u istoriji same bolesti. Danas se smatra da to nije nešto što se dešava kod svih obolelih. Postoji određeni procenat pacijenata koji ima progradijentno kognitivno propadanje i oni su, na sreću, u značajnoj manjini. 

Sama kognicija nije jedinstvena kategorija. Postoji veliki broj podkategorija koje se mere različitim testovima. Na nekim su veći ispadi, a na nekim nema nikakvih ispada.
Globalno, postoji određeno kognitivno propadanje koje je vrlo različito od pacijenta do pacijenta. Danas se intenzivno radi na sintezi lekova, koji treba da zaustave kognitivno propadanje. Ono što je problem, što se pokazalo u stručnoj javnosti, jeste da se kognitivno propadanje dominantno dešava unutar prvih 5-6 godina bolesti, pa je samim tim tada najvažnije lečenje, što teško ide, jer su ti pacijenti vrlo mladi i potrebno je prihvatiti činjenicu da su bolesni i da moraju da promene stil života koji su do tada vodili, te da redovno primaju terapiju i pridržavaju se iste. 

O novim terapijskim mogućnostima za lečenje negativnih simptoma

Postojao je jedan period u kome su sintetisani antipsihotici pod nazivom “novi stari lekovi”. To jesu bili novi molekuli, ali mehanizam njihovog dejstva bio je dobro poznat. Ispočetka su lansirana 2 leka krajem devedesetih i početkom dvehiljaditih godina, a onda je usledila cela serija sličnih antipsihotika s nekim malim razlikama, farmakodinamskim i farmakokinetskim, koje i jesu značajne, ali su to suštinski bili slični lekovi.

Međutim, poslednjih 7-8 godina postoji razvoj potpuno novih lekova, za koje još nije jasno da li će se davati samostalno ili u kombinaciji s drugim antipsihoticima, a koji se primenjuju upravo za negativne simptome, za kognitivne simptome.

Postoji suštinsko pitanje - da li je budućnost farmakološkog lečenja shizofrenije u tome da se nađe “čarobni meci” ili “čarobna sačmara”, što je i poznati naučni rad objavljen u poznatom naučnom časopisu pre 15-ak godina. “Čarobna sačmara” bi bio jedan lek koji bi bio fantastičan za sve simptome shizofrenije, što je jako teško postići, mada postoje pokušaji da se do njega dođe. Umesto toga, drugi pristup bi bio da se nađu ti “čarobni meci”, što znači da za određene simptome imamo vrlo specifičnu, ciljanu farmakoterapiju, pa bi se onda terapija shizofrenije menjala u zavisnosti od simptoma koje pacijent prezentuje, što je slično onome što imamo danas u onkologiji. Lečenje shizofrenije ide upravo ka ovom prospektu. 

Kada je reč o lekovima, u poslednjih nekoliko godina imamo potpuno nove antipsihotike, tzv. parcijalni agonisti. To je prvi put u psihijatriji da je takav farmakološki princip agonizma zaživeo. Parcijalni agonisti deluju u oba oblika bolesti - i u pozitivnoj i u negativnoj simptomatologiji. Jedan od tih lekova, je jedini antipsihotik za koji je vrlo jasno pokazao u najoštrijem tipu studija, da je značajnije i više efikasan od drugih antipsihotika, što nijedan drugi nije pokazao u lečenju negativnih simptoma. Taj uspeh otvara puteve ka drugačijem tretmanu, a danas se sve više sintetiše veliki broj različitih molekula, potpuno različtog i novog mehanizma dejstva. 

Da li pacijenti mogu da se uključe u svakodnevne aktivnosti?

Terapijski odgovor je smanjenje simptoma u određenom procentu, ali to ne znači da nema simptoma. Niko time nije u potpunosti zadovoljan. Remisije su simptomatske, a danas je cilj terapije funkcionalna remisija. Funkcionalnost obolele osobe je ključna, da osoba bude u stanju da živi aktivnim životom, da se brine o sebi, da ima socijalne kontakte, da radi - to je cilj lečenja shizofrenije. Da li je to moguće postići? Nažalost, ne kod 100% pacijenata, ali ne ni kod malog broja pacijenata, uz podršku porodice, treninge socijalnih veština, određenih vrsta psihoterapije, novih lekova. Danas sve veći procenat pacijenata uz ove metode uspeva da postigne funkcionalnu remisiju. Prognoza shizofrenije sada u odnosu na pre 50 godina je potpuno drugačija.

Kako se nositi sa simptomima i emocijama koje s njima dolaze?

S obzirom na to da se ovde radi o simptomima gubitka kontakta s realnošću, dakle to su simptomi koji za pacijenta predstavljaju stvarnost. To je njegova lična stvarnost, ali ne i objektivna stvarnost. Pacijent ima čvrsto, nepopravljivo uverenje da su njegovi simptomi realnost. Ključno je da pacijent nauči da prihvati i prepozna da su to simptomi njegove bolesti i da nauči šta je stvarnost, a šta nije. Još važnije je da pacijent nauči da prepozna one rane simptome, koji su vrlo nespecifični. Obično to počinje s poremećajem spavanja, s određenom dozom napetosti i nervoze, neuobičajenim sumnjičavostima i situacijama. Kada pacijent to nauči da prepozna i prijavi ove nespecifične rane simptome, onda se malim izmenama u dozi terapije može sprečiti nastanak punog pogoršanja i izostanak hospitalizacije. 

Danas se intenzivno radi sa neuromodulatornim tehnikama, s transkranijalnom stimulacijom, a posebno za negativne simptome. Ove metode su potpuno neškodljive, komforno je, a daju obećavajuće rezultate. 

O odbijanju terapije i ohrabrivanju na redovnu medikaciju

U akutnoj fazi bolesti, dolazi do gubitka uvida u realnost, što je sastavni deo njihove bolesti i tada najčešće dolazi do odbijanja redovne terapije. Prva epizoda psihoze je po mnogo čemu problematična, jer pacijent po prvi put doživljava nešto što nije nikad pre toga i ne znaju šta je to. To su mladi ljudi koji moraju da prihvate da su bolesni, da to što im se dešava nije realnost i da moraju da se leče. Postoji jedan popularni princip pacijentima sa shizofrenijom, a to je da se njihovo mišljenje uvidi i uvaži, ali da mu se mora objasniti šta je istina. U tom pristupu, u tom razgovoru razilaženja u mišljenjima, traži se nešto što pacijenta muči i otkrivaju se njegovi strahovi. Tu se otvara prostor da psihijatar nađe zajednički jezik s pacijentom, gde će mu on dati uvid u to šta on može da učini za njega kako bi se njegovi strahovi smanjili. U tom momentu se priča o lekovima, kao i o njihovim neželjenim efektima. Danas su neželjeni efekti mnogo blaži, nego što je to nekad bio slučaj, ali je i dalje važno da pacijenti za njih znaju i da ih prijave lekaru kad ih prepozna. Lekar je u obavezi da pita pacijenta za neželjene efekte, jer ukoliko lekar ne pita i pacijent mu ne kaže, on će sam prestati da uzima terapiju. Zato je razgovor o neželjenim efektima vrlo važan. Na primer, simptom koji se lako rešava jeste gubitak ciklusa kod žena. Nekada je to bilo jako izraženo, a danas imamo lekove koji apsolutno do toga ne dovode, što je jako važno za mlade žene, kako za fizičko, tako i za mentalno zdravlje. 

Šta pacijent može očekivati od trenutnih terapijskih opcija?

Terapija u shizofreniji ima svoje faze. U akutnoj fazu je cilj da se postigne terapijski odgovor i postigne remisija. Ona zahteva i farmakološki pristup i podršku porodice, a ponekad i psihoterapijske tehnike. 

Neželjeni efekti lekova se mogu videti odmah ili oni koji pokazuju svoje negativno dejstvo kasnije. Postoje neželjeni efekti koji imaju jak intenzitet i koje psihijatar nikako ne želi da vidi i na njih se odmah reaguje. Postoji potpuno neočekivane, tzv. idiosinkratske reakcije na lekove, koje su zapravo najgore, ali na sreću se dešavaju vrlo retko. Ono što je problem s neželjenim efektima su slabiji, “nebitni” neželjeni efekti, ali koji su stalno prisutni. Kada se lek uzima godinu/dve/tri, onda i mali neželjeni efekti mogu napraviti problem. Na primer, antiholinergički neželjeni efekti, koji se ispoljavaju kroz suvoću sluznice - suvoća usta, očiju, vagine… Ovo može izazvati karijes u ustima, probleme s ulkusima rožnjače i td. Ovo su naizgled mali neželjeni efekti, benigni, ali pošto dugo traju, izazivaju veće probleme, kao što su gorenavedeni. Zaot je važno pričati o neželjenim efektima, što pitanjima lekara, što prijavljivanjem od strane pacijenata. 

Kako porodica može pomoći i podržati pacijenta?

Uloga porodice je izuzetno važna i ona mora da podrži pacijenta. Porodica bi trebalo da pacijenta drži u realnosti, da razgovara o simptomima njegove bolesti, da prati njegovo uzimanje terapije, njegovo stanje i da mu pomogne da postane funkcionalniji i nezavisniji. To je vrlo kompleksno pitanje i knjige su napisane o tome, o podršci porodice pacijentu i kako da se smanji tenzija među članovima porodice, da se spreči stigmatizacija pacijenata. To su sve vrlo važne stvari koje porodica može da uradi, a čak i kod nas imamo knjige koje se bave ulogom porodice i šta ona treba i može da uradi.