IBD podcast EP 025: Dr Slobodan Srećković, endoskopista/gastroenterolog

U dvadesetpetoj epizodi IBD podcasta razgovarali smo sa dr Slobodanom Srećkovićem, gastroenterologom i endoskopistom iz KBC Zvezdara. Sa dr Srećkovićem smo pokrili temu pripreme, izvođenja i dijagnostike endoskopskim metodama. Govorili smo i o značaju dobre endoskopske kontrole, ali i važnosti saradnje između gastroenterologa i hepatologa.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od  Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Danas razgovaramo sa gastroenterologom iz Kliničko-bolničkog centra Zvezdara, doktorom Slobodanom Srećkovićem i sa njim ćemo razgovarati o endoskopiji u upravo ovim zapaljenskim bolestima creva. Doktore dobro došli, hvala Vam puno što govorite za IBD podkast.

Dr Slobodan Srećković: I još bolje Vas našao i hvala na pozivu. Velika mi je čast što sam deo ovog projekta i deo ove priče. 

Milica: Hvala Vam puno što ste tu. Hajde da započetak uvedemo podkast time što ćete nam reći koji je značaj te endoskopije i koje je uopšte njeno mesto u ovim zapaljenskim bolestima creva. 

Dr Slobodan Srećković: Pa znate kako, endoskopija nike sve, ali bez nje se definitivno ne može. Generalno gastroenterologija spada u segmente medicine koji su vrlo egzaktni i vrlo pipljivi. Malo je nekih segmenata gde vi možete imati golim okom izložen kompletan jedan organ, imati ga i vizuelnog i ako treba uzeti uzorak za histologiju i zbog toga gastroenterologija se izdvaja od nekih drugih segmenata medicine gde uglavnom imidžing tehnike preovladavaju. Za dijagnozu svakako da je neophodan taj neki vizualan kontakt i vizualno sagledavanje cele priče koja ponekad zbog specifičnosti nije dovoljna nego je potrebno ići i na sledeći segment u smislu same histologije i promene na nekim ćelijskim nivoima. Naime, naši pacijenti dolaze kod nas sa nekom svojom pričom, sa određenim tipom tegoba, određenom laboratorijskom slikom. Sve to nama u startu daje pomisao da se radi o nečemu ali za onu definitivnu dijagnozu endoskopija je definitivno jedina merodavna. Endoskopija služi kako za postavljanje dijagnoze inflamotornih bolesti creva tako služi i za praćenje tih pacijenata. Nju ne treba raditi previše često, treba biti vrlo kritičan i raditi je u pravim trenucima. U smislu ako se pacijentu pogorša stanje ili nije dovoljno jasan odgovor na terapiju ili ako bolest traje jedan duži vremenski period po nekim kriterijumima treba raditi endoskopiju. Generalno, ja se endoskopijom bavim dvadeset i pet godina i mogu da kažem desetine i desetine hiljada pregleda sam uradio i još uvek svaki put kada uzmem da radim imam pozitivnu tremu. Zato što znam koliko je to sve na jednoj ivici, ponekad jednostavno, a u suštini komplikovano jer sama klinička slika može zakomplikovati život tokom pregleda a kamoli pacijentu koji retko kad to radi u dobrom opštem stanju. Znači, niko ne radi endoskopiju u početku svoje bolesti zato što želi da uradi već zato što postoji potreba za tim. Obično su pacijenti tad iznemogli, anemični i loši i trpe bolove, pa i sam pregled za njih može biti vrlo neprijatan. Neprijatan je i za zdrave pacijente ukoliko se ne radi u jednoj analgosedaciji koja nažalost još uvek na našim prostorima nije postala zlatni standard za sam pregled. Tako da svaka bolest nosi sa sobom određena pravila ponašanja, određeni način praćenja. Svaka bolest sa sobom nosi neke rizike i to kompikuje i sam pregled. Koliko god da su inflamotorne bolesti koje čine ulcerozni kolitis i Kron negde slične, sa druge strane su opet dijemetarno različite i u zavisnosti od trajanja nose sa sobom određene premise rada i svega što je vezano za sam pregled. 

Milica: Dobar ste mi šlagort dali za sledeća dva pitanja koja sam želela da Vam postavim, prvo ćemo krenuti sa Kronovom bolešću. Koje su to sve endoskopske metode koje se koriste kod Kronove bolesti i da li postoje neke specifičnosti?

Dr Slobodan Srećković: Kod Kronove bolesti, normalno je da je potebno u startu uraditi i gornju i donju endoskopiju upravo da bi se tačno odredila lokalizacija same bolesti. Znamo da bolest može biti lokalizovana samo na tankom crevu, odnosno na završetku tankog creva, a može biti lokalizovana i na debelom crevu ali i na debelom i tankom crevu i postoji onaj četvrti entitet koji je nešto malo ređi ali je ipak prisutan, a to je kada je bolest primarno na proksimalnim delovima tankog creva pa čak i na želudcu. Znači, naš cilj u startu jeste da odredimo gde je lokalizacija bolesti jer nas to uvodi u sledeću fazu, u terapijski pristup koji se razlikuje od jednog do drugog tipa. Sa druge strane, uz sagledavanja lokalizacije vrlo bitno nam je da negde u startu ustanovimo koji je tip pred nama i koji tip bolesti ima naš pacijent. Da li se primarno radi o inflamotornom tipu bolesti ili fistuloznom obliku ili se radi o trećem tipu koji ide ka stvaranju struktura istenoze. Ta dva faktora, lokalizacija bolesti i tip bolesti određuje naš terapijski pristup i dalje ponašanje prema pacijentu. Pristup lečenju IBD pacijenata pre dvadeset i pet godina i onaj danas, to je nebo i zemlja. Mislim da je retko koji segment medicine doživeo takve promene, da je dobio takvu širinu i mogućnost lečenja lekovima koji se svode na antiinflamotorno delovanje. Pre dvadeset i kusur godina imali smo kortikosteroide kao jednu grupu lekova, inflamotorne lekove i počinjali su imunosupresivi da se primenjuju i to je bilo to. Danas se širina terapijskog delovanja promenila u nedogled ali nije to tema našeg sastanka. Hoću da kažem da je ono gde je uloga endoskopije u svakodnevnom radu jeste što su ti pacijenti nažalost hronično neizlečivi i svako pogoršanje, stres ili sama prirorda bolesti zahteva endoskopiju i zahteva da se vizualizuje tip i stepen zapaljenja jer to služi za procenu naše prethode terapije i to pokazuje da smo ili nešto dobro uradili ili da nešto treba menjati. 

Milica: A jel isto kod ulceroznog kolitisa, kao i kod Krona, samo što se koristi samo kolonoskopija?

Dr Slobodan Srećković: Apsolutno. Ulcerozni što se tiče dijagnostike se zadržava samo na kolonoskopiji, jer gornji segmenti digestivnog trakta kod ulceroznog nikad nisu zahvaćeni. Razlika Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa jeste što kod Kronove bolesti u principu u svakom pregledu se trudimo da napravimo pregled celog debelog creva, uključujući pod obavezno završetke tankog creva što je malo sa tehničke strane zahtevnije dok kod ulceroznog je dovoljan pregled samo tih završnih trideset i pet centimetara debelog creva gde su najčešće i prisutne promene. Ako je kod ulceroznog zapaljenja u toj meri izraženo da imate spontano krvarenje, fragilno izraženo praktično samim pregledom možete da pogoršate i stepen zapaljenja i stanje. Zato se uvek trudimo da izbalansiramo i da budemo zasigurni da će to što radimo pomoći pacijentu, a ne pogoršati trenutni status i stanje. 

Milica: A što je ono što kod dijagnostike i prvog pregleda jednog IBD pacijenta vi zateknete i vidite, a da se razlikuje od drugih endoskopija koje radite?

Dr Slobodan Srećković: Negde problem medicine je to što dva i dva nisu četiri. Prvo nikada ne postoji direktna proporcijonalnost između samog nalaza i subjektivnog osećaja tog pacijenta. Mnogo faktora učestvuje, gustina nervnih završetaka i svašta neštoi to je vrlo individualno. Imate ljude koji imaju visok prag bola i mogu da istrpe nešto, a imate ljude koji bol ne tolerišu ni na koji način. Na isti način, ne postoji direktna proporcija između klinike, laboratorije i endoskopije i to otežava naš svakodnevni posao. Možete imati pacijenta sa izraženom klinikom, da ima po deset stolica na dan i da mu je narušen kvaliet života jer ne može da izađe napolje jer zna da će ići u wc, a sa druge da laboratorija bude relativno mirna ili čak inflamotorni  parametri dda budu enormno izraženi i da pomislite da će biti difuzna zapaljenska reakcija creva a na endoskopskom pregledu da deluje kao miran kolitis koji na kraju histološki pokaže visok stepen zagađenja. Tako da negde, svi parametri moraju biti pred vama, morate imati kliniku, laboratoriju, endoskopski nalaz i histološku sliku da bi procenili da li je taj pacijent baš aktivna ili srednja forma, da li ide u jednom ili drugom pravcu, to je ono što sa jedne strane nama olakšava a sa druge strane otežava posao. Druga jedna stvar, nama endoskopska slika može biti vrlo sugestivna, da kažemo da se 99% radi o nečemu, ali nažalost postoje druge akutne forme koje mogu dati sliku kao da se radi o inflamotornim zapaljenjima creva a da se ne radi o inflamotornim bolestima creva. Na primer akutna citometagalovirus infekcija može napraviti promene da pomislite da je IBD i da je ulcerozni, tuberkoloza creva može napraviti sliku da se radi o Krinovoj bolesti i onda tu negde se opet oslanjamo na kliničko iskustvo jer retko kad dobijemo od histologa dobar odgovor koji nas može usmeriti na jednu ili drugu priču. S druge strane mi inflamotorne bolesti creva da sagledavamo kroz prizmu da je to možda jedna bolest koja se kod ljudi u zavisnosti od brojnih faktora manifestuje na ovaj ili onaj način. Zbog toga imamo da  određeni broj pacijenata koji su imali ulcerozni pa se u jednom trenutku prešaltuju i imaju Kronovu bolest i obrnuto. Uglavnom, u samom početku imate jedan mali broj ljudi koji ima kolitis koji ima malo odlike jedne bolesti, a malo druge i onda čekate da ona vremenom pređe u jednom ili drugom pravcu. Jedan filozof je rekao:”Znam da ništa ne znam”, što duže se bavim imflamotornim bolest iznova učim i začudim se nekim stvarima.

Milica: Jasno, jasno. A jel ima nekada da je nemoguće odraditi endoskopiju i šta onda u tim situacijama radite?

Dr Slobodan Srećković: U principu reći da je svaka endoskopija realna i moguća bi bilo pretenciozno. Evropski i svetski standard jeste da 90% svih endoskopija bude sa dostignutim cekumom i vizualizacijom. Pacijenti koji imaju inflamotorne bolesti creva su malo specifičniji i vrlo zahtevni i teški za rad, i u mirnoj fazi. Pogotovo za rad ako su to pacijenti koji su imali neki operativni zahvat pa sve to komplikuje pa vam je onda uz tu neku fiksiranost odmah iza fleksura pod čudnim uglomi to zaista nije jednostavno proći i uraditi svakog pacijenta. Uglavnom u visokim procentima se uradi pregled, nekad je to malo duže, mimo naših standarda, nekad je to malo neprijatnije i bolnije ali oet ponavlja, uglavnom se svaki završi. Kod ulceroznog kolitisa crevo nije toliko tipično kao kod Kronove bolesti, tu imate komplikaciju samo aktivnosti bolesti i zbog toga uvek procenjujemo gde je benefit a gde je rizik. Bilo je pacijenata koji su imali zapaljenje cele sluznice debelog creva, u najizraženijem stepenu sa  aktivnim krvarenjem i sa utiskom da će u svakom trenutku da se raspadne pred vama pa gledate šta je u tom trenutku benefit, da li rizikovati i videti da li postoji ipak neki zdravi deo sluznice, da li nešto može da se spasi, to je nešto što nekome doživotno određuje kvaitet života, a tu je deo odgovornosti na nama. 

Milica: Da, predstavlja mali rizik. Spomenuli ste terapiju, to je važna tema i mnogo puta smo je pokrile u ovom podkastu. Šta prilikom endoskopskog pregleda možete da zaključite o uspehu terapije?

Dr Slobodan Srećković: Ako je endoskopska slika mirna, ako nema aktivnosti bolesti, ako nema zapaljenjskih promena ili izmenjenosti vaskularne šare, ako nema defekata sluznice, ta terapija je dobra. Ako na taj naš vizuelni utisak dobijete još histološki da je sluznica oporavljena onda je to jedna divna stvar. Vi ponekad možete imati i situaciju da je zaista ta hronična bolest sa terapijom dovedena u mirno stanje bez promena i da se desi akutna virusa promena pa onda imate male promenice na crevu, pa niste sigurni da li je to samo virusna epizoda koju svi možemo da dobijemo i imamo. U principu, endoskopska slika je najbitnija ali mnogo malo podataka može da da bez laboratorije i bez klinike, potrebno je sve da bi se zaokružilo mišljenje. S druge strane, to neko praćenje i sagledavanje kvaliteta terapije najbolje se postiže endoskopijom, a opet mi znam koliko inflamotorne bolesti creva nose rizik da dođe do izmene ćelija i maligniteta i zbog toga i radimo praćenje pacijenata posle deset godina od bolesti, zbog prevencije pojave maligniteta. 

Milica: Mnogi gastroskopiju rade endoskopiju, ali u čemu je specifičnost znanja gastroenterologa koji je IBD lekar i bavi se inflamotornim bolestima creva. Šta je to o čemu vi dodatno vodite računa prilikom ovih endoskopskih metoda?

Dr Slobodan Srećković: To je sad jedan moderan izraz, IBD lekar koji negde u krugovima gastroenterologa zvuči kao ekstra titula. Ja sebe prvenstveno smatram endoskopistom i neko ko je zbog iskustva imao priliku za ovih dvadeset i kusur godina, da radi puno pacijenata sa IBD-jem i drugim bolestima. Ne mogu da kažem da nemam sreću jer pripadam jednom centru gde postoji duga tradicija lečenja IBD pacijenata još od profesora Obrena Popovića, preko profesorke Njegice Jojić, pa zatim Danijele Bojić i sad Srđana Markovića, jednom centru koji u svakom trenutku ima između 1200 i 1500 pacijenata koji ima trenutno oko trista pacijenata na biološkoj terapiji, a to u prevodu znači da svakom od njih na godinu dana uradite endoskopiju. To je trista endoskopija godišnje bez priče da se neko pokvario ili da mu treba endoskopija iz drugog razloga i plus stalno novi pacijenti, a broj raste. U svakom slučaju, kad radite na jednom velikom segmentu i radite puno onda ste sa više iskustva pa vam neke stavri idu brže. U endoskopiju da bi naš nalaz nekom drugom bio shvatljiv i validizovan bitno je da se ti pregledi i tehnički urade i da se nalaz po nekim standardima kvalitetno napiše. Vi da bi nakon urađenog pregleda videli da neki pacijent ima aktivnu bolest nije dovoljno napisati morbus kron ilej i završiti nalaz jer to samo po sebi malo znači. Mora se opisati koji stepen procentualno je zahvaćen, da li su te ulceracije mali ili velike, plitke ili velike. Svaki segment debelog creva se posebno ocenjuje i onda vi dobijete jedan nalaz na kraju gde uz naziv bolesti stavljate i stepen aktivnosti endoskopske bolesti i velika je razlika da li je taj stepen aktivnosti 8 ili 28 jer potpuno menja pristup, posmatranje i dalje neko ponašanje i put tog pacijenta.

Milica: U gostima nam je bila profesorka Ušaj, patolog pre nekoliko epizoda i u tom trenutku kad smo pričale ja sam je pitala šta ona očekuje od endoskopije, kako bi ona mogla da odradi svoj posao kako treba. I sad ja vas pitam sa druge strane, šta vi očekujete od patologa?

Dr Slobodan Srećković: Bio je jedan IBD sastanak pre nekoliko godina gde smo pričali o endoskopskom nalazu i patohistološkom nalazu i kad smo dobili spisak želja patohistologa, šta treba da ima naš nalaz to je otprilike jedan manji zdravstveni karton za tog pacijenta. Nažalost, zbog tehničkih razloga i manjka vremena to nije uvek moguće. Verujte mi kad sam prvi put počeo i kad sam uneo skor koji je trenutno validan, da mi je trebalo petnaest minuta da sagledam sliku i izračunam, a posle desetog deset minuta, posle stotog to ide negde po automatizmu. Tokom rada govorite sebi ovaj segment toliko, ovaj toliko, to je neka rutina. Mnogo nam znači kvalitetan histološki nalaz i ja verujem da zaista patohistologu uz ono što dobije, treba i dobar endoskopski opis i da mu je potrebno šta pacijent od terpije bar trenutno koristi. Mislim da uvek sve može bolje. 

Milica: Sad negde bonus pitanje za Vas. Znam da se inače bavite hemoroidima u svojoj praksi. Da li se hemoroidi javljaju kod pacijenata sa IBD i da li postoji neka specifičnost?

Dr Slobodan Srećković: Nažalost, IBD pacijenti nisu pošteđeni od nekih stvari i oni su ljudi. Mislim da svi mi imamo hemoroide u nekom stepenu, samo neki životni stil, greške, moderan način života uz greške u ishrani i normalno malo genetike dovoede do toga da je nekom ta bolest u jednom stepenu, drugom u drugom. Hemoroidi prvog stepena su samo endoskopski uočljivi i taj pacijent nije nikakve tegobe imao, nije ni pomislio da ih ima a  ima ih. Specifičnost IBD pacijenata jeste u terapijskom ograničenju jer ne možete neke procedure raditi ako je bolest aktivna, tek kad se umiri bolest dolazi drugi deo u poslu endoskopiste a  to je rešavanje hemoroida raznim procedurama.

Milica: Sve su te mogućnosti otvorene kod ovih pacijenata kao i kod svih drugih. 

Dr Slobodan Srećković: U principu, da. 

Milica: Hvala Vam puno što ste bili danas naš gosti i hvala Vam puno što ste govorili o endoskopiji, to je zaista važna tema kada su IBD pacijenti u pitanju.

Dr Slobodan Srećković: Hvala Vama i hvala na strpljenju i podršci. 

Milica: Hvala puno i hvala Vama što ste danas bili uz IBD podcast. Samo da podsetimo ovaj podkast je organizovao  UKUKS i Stetoskop.info medicinski portal, uz podršku mnogih partnera. Veliki pozdrav.