IBD podcast EP 019: prof. dr Njegica Jojić, gastroenterolog

U devetnaestoj epizodi IBD podkasta razgovaramo sa prof. dr Njegicom Jojić, gastroenterologom, a na temu terapije IBD pacijenata. Govorili smo o vrstama terapije IBD pacijenata, značaju biološke terapije u lečenju IBD-ja, kao i lečenju dece koja boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa.

Milica Milošević: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Ja sam Milica Milošević, direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Moja današnja gošća je prof. dr Njegica Jojić, ona je gastroenterolog i sa njom ćemo danas pričati o terapiji u lečenju Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, kao i malo uopšte o IBD-ju. Doktorka dobrodošli i hvala Vam puno što ste se odazvali pozivu.

Prof. dr Njegica Jojić: Hvala i Vama što ste me pozvali.

Milica Milošević: Recite mi, s obzirom da neki statistički podaci kažu da se sve više i sve češće IBD javlja kod mlade populacije, mladih pacijenata između 20 i 30 godine, da tako kažemo. Recite mi, kakva je to forma bolesti, kakva se forma bolesti razvija kod mladih, kako ona izgleda, kog je inteziteta, kako se leči, koji je pristup uopšte?

Prof. dr Njegica Jojić: Možemo da kažemo prema statističkim podacima koje daje evropska zajednica odnosno Evropsko udruženje za inflamatorne bolesti creva, ta neka prosečna životna dob je oko 33,5 godine, ali ono što je bitno da, sem tog proseka, postoje dva perioda kad se ta bolest najčešće javlja. Prvi operiod, kada govorimo o adultnoj populaciji, je između 20. i 30. godine, a drugi period je između 60. i 70. godine. Naravno da ovaj period pojave kod veoma mladih ljudi između 20 i 30 godina, već pojava bolesti u tim godinama sama za sebe je rizik vrlo teške forme bolesti. Treba da mladi ljudi budu svesni činjenice da su oboleli od hronične zapaljenske bolesti creva, koja je nažalost doživotna i koja zahteva stalno praćenje i lečenje i to je samim tim jedna činjenica koja za njih predstavlja jednu vrstu opterećenja. Drugo, pokazalo se da kod tih mladih ljudi, koji imaju upravo godine za pojavu bolesti između 20. i 30. godine, jesu forme bolesti dosta teže. Kad mislim na težinu bolesti onda pre svega mislim na lokalizaciju bolesti, na proširenost bolesti, na kliničko ispoljavanje bolesti, na nalaze koji se javljaju tokom endoskopskih procedura koji se sprovedu u dijagnostici. Kada se zajedno sklopi šta predstavlja njihovu formu bolesti, to je forma bolesti koja sigurno ima teži klinički tok, nego forme bolesti koje su javljaju u drugoj životnoj dobi. Naravno da u suštini procena i način tih bolesti koje postoje, razlikuju se klinički ne toliko manifestacijama između Krona i ulceroznog kolitisa, ali za razliku od Kronove bolesti, koja može da se lokalizuje, mi kažemo od usta do čmara, ulcerozni kolitis je bolest debelog creva, tako da mi na osnovu toga i na osnovu raznih svetskih klasifikacija, napravili smo i klasifikacije jedne i druge bolesti. Tako da, recimo u Kronovoj bolesti imate formu inflamatorne tj zapaljenske forme bolesti, imate stenozantne, kada dođe do komplikacije i pojave suženja, imate pojavu te tzv penetrantne bolesti, gde imate komplikacije van samog crevnog segmenta, kao što je pojava fistulozne forme bolesti. A kod ulceroznog kolitisa se uglavnom razlikuje ta ekstenzivnost bolesti, da li je zahvaćen samo jedan, odnosno donji segment, da li je leva ili je zahvaćeno celo debelo crevo. Sama lokalizacija bolesti, ako je ekstenzivna forma, to je ta proširena forma, tako kažu. Ja bih ipak izdvojila da postoji lokalizacija, koje su samo na jednom segmentu. Recimo Kron koji je na samom završnom delu debelog creva i da nema nigde više, može da bude najteža forma bolesti, iako po raširenosti zahhteva samo jedan segment. Tako da u čitavom delu ocene i sklopa pacijenata je vrlo važna. Ono što bih ja napomenula kao vrlo važno je da postoji jedan pre svega princip prema svakom pacijentu, ne isti, nego svakog pacijenta prvo treba sagledati ponaosob, onda proceniti gde ima lokalizacija bolesti, koliko je bolest proširena, onda videti  u kakvoj je fazi bolesti, da li je pacijent u aktivnoj fazi bolesti i u kom stepenu aktivnosti ili se nalazi u onoj mirnoj fazi koju mi zovemo remisija, a onda pre terapije proceniti da li taj pacijent ima ili nema faktore rizika. Oni pacijenti koji imaju faktore rizika, oni su onda za primenu najvećeg i najboljeg stepena terapije, svaki pacijent mora adekvatno o svom statusu da dobije najbolju terapiju, a oni koji su u manjoj grupi rizika, oni uglavnom idu na tu nekonvencionalnu antizapaljensku terapiju, za razliku od ovih mladih ljudi sa visokim stepenom rizika, tada govorimo o prvom stepenu odnosno biološkoj terapiji. Danas je to mišljenje uvaženo da li je bitno dobiti odmah biološku terapiju, vrlo je važno napomenuti da pacijenti koji zahtevaju biološku terpaiju, moraju da je dobiju na vreme. Poznato je da ukoliko date ranije, daleko je efikasnija. Pacijenti koji se procne da treba da dobiju biološku terapiju, važno je da dobiju na vreme i što pre, da bi upravo ono što se pokazalo da biološka terapija ima najveću efikasnost, to je pre svega kvalitet života tih pacijenata, ako razgovarate sa pacijentom, njemu je to najvažnije, a sa druge strane da izbegnete sve komplikacije koje predstavljaju česti odlasci u bolnicu, operacije moguće, kod hroničnih bolesti nastanak karcinoma i sve ono što trajna hronična inflamacija prati. Ta neka procena je najvažniji deo, pored onog dela pre postavljanja dijagnoze, ali ne treba zaboraviti da u proseku prođe najmanje jedna do dve godine, pre nego što pacijent uspostavi dijagnozu, što ne znači da on za svo to vreme nema jedan inflamatorni prisutan sindrom. Tako da mi negde izgubimo i taj deo, a onda ide i drugi deo kada postavite dijagnozu, da adekvatno procenite i date adekvatnu terapiju koja je personalizovana prema svakom pacijentu ponaosob.

Milica Milošević: Spomenuli ste biološku terapiju i sada, ona se često spominje u kontekstu IBD-ja i lečenju IBD-ja. Zašto je ta terapija toliko dobra, kome je namenjena, čemu služi?

Prof. dr Njegica Jojić: Biološka terapija postoji nekih 20ak gdina, ali naravno kako godine promiču, javlajuj se novi biološki lekovi. Cilj svakog leka je da bude što više efikasan i što više bezbedan, odnosno što manje toksičan, to je princip za svaku terapiju. Tako da vi kad imate pacijenta pred sobom, pored toga što mu odredite stepen aktivnosti i težine bolesti sa tim faktorima rizika, vrlo je važno da li ima neke druge bolesti, što je svakako važno na davanje biološke terapije. Pac mora da razume terapiju, da zna šta očekuje od terapije i pacijent mora da da saglasnost za primenu svake terapije. Nekako se bilo dosta prihvatilo ’’eto dobićeš biološku terapiju  treba da budeš srećan što ćeš da je dobiješ’’, a bez neke odluke samog pacijenta o primeni biološke terapije. Kad se biološka terapija da na vreme svakom pacijentu, ono što vi dobijete je najveći jedan fidbek od pacijenta, što je veoma važno o primeni kod pacijenata, većina njih kaže ja sam tek posle biološke terapije se vratio u ono stanje pre bolesti. Sve one simptome koji su njegov kvalitet život i te kako narušavale, to je onaj deo koji je pacijnt sa biološkom terapijom dobio. A ono što mi gledamo kao neka stručna javnost koja se bavi tim pacijentima, nije dovoljno da pacijent nema svojih kliničkih simptoma, on mora da normalizuje i svoje inflamatorne markere, koji su pre svega iz krvi i stolice, crp, fekal kalprotektin, koji su nama jako bitni u kontroli i praćenju. On mora da tokom endoksopije, mi uglavnom govorimo o kolonskopskim procedurama, gde postoje svi parametri koji govore da je došlo ili do redukcije ili nestanka promene, naročito onih dubokih promena, ulceracija ili ana, koje svi mi gledamo. I pacijenti znaju šta ej cilj endoksopije, bitno je da i pored endoskopske remisije imate i histološku remisiju, znači redukciju tog inflamatornog zapaljenskog infiltrata koji se nalazi u sluznici debelog creva, recimo kod ulceroznog kolitisa. Vi morate da postavite šta je cilj terapije, a onda da uspostavite kriterijume kako tu terapiju sprovesti i onda naravno da napravite plan kada pratite takvog pacijenta. Recimo da li je to, ako je on u aktivnoj fazi bolesti, dali ste mu biološku terapiju, ta prva konttola id negde između 8 i 12 nedelja, onda posle toga imate tromesečno praćenje, obično pac posle god dana, ako su u dobroj fazi bolesti, imaju procenu endoskopijom. Ta endoskopska remisija se pokazala u principu kao najvažnija, zato što pacijenti koji izgube te duboke promene koje imaju pre započinjanja terapije, faktički su ljudi koji će stepen remisije dobre faze bolesti mnogo duže trajati, neće morati da se hospitalizuju i neće imati komplikacije boelsti. Kada je Kron u pitanju, pa i ulcerozni kolitis, to je veoma važno, s obzirom da su komplikacije bolesti, već po samoj prirodi nastanka bolesti dosta česte. Kad imate crevnu bolest, tanko crevo je nešto uže, a to je promena gde se oni lokalizuju na završnom delu tankog i početnom delu debelog creva, kao komplikaciju imate suženje već na samom početku bolesti, o tome treba da se vodi računa da bi se preveniralo, odosno da bi se izbegle sve te komlikacije. Ne treba zaboraviti i ne treba reći da biološka terapija nije čarobni štapić. Ako gledate sve evidentne studije, procenat odgovora pacijenta, ugrubo ne klasifikujući da li je to grupa pacijenata koji su dobili na vreme terapiju ili kasnije, veliki broj pac pacijenta se god lečio standardnim antizapaljenskim terapijama i sad imaju mogućnost da dobiju biološki lek, efekat kod njih i kod onih koji se tek dijagnostifikovali nije isti. Ali ako uzmete neki prosečan odgovor, on je negde između 50 i 60%, posle godinu dana otrpilike ako govorimo o anti TNF, koja je najduža terapija, faktički već 20 godina se daju anti TNF lekovi, posle godinu dana 50% pacijenata recidivira. Ponovo imaju simptome i aktivnu bolest. Mi naravno u svakom tom delu, u stručnom delu postoji način kako se sa tim treba izboriti, da li optimizovati ter, to znači dati je češće, da li preći na drugi vid terapije, kako se to radi i odlučuje, tu ide čitava jedna grupa parametara i odluka zajedničkih kad se taj pacijent i kako treba nastaviti da se leči, ali ono što se dešava u zadnje vreme, prvo je bila anti TNF terapija, sad imate antiitegrinsku terapiju gde je vedolizum-apta takođe dostupan na našem tržištu, imate novu anticitokinu terapiju, ustekinuvam, registrovan u Srbiji, ali nije u pozitivnoj listi. Imate i peroralne molekule, biološku terapiju koja se uzima na usta, gledate evoluciju i razvoj te biološke terapije tokom ovih 20 godina, išlo se na to, da pored toga da bude bezbedna, a efikasna, na to da način primanja bude sve lakši i lakši, da venski pređete na subkutano, a sada već i na peroralne preparate, gde bi neka zamisao mogla da bude da će se jednog dana taj pacijent lečiti sa jednom ili 2 tablete na dan. Takav lek postoji registrovan i verovatno će uskoro biti i kod nas na pozitivnoj listi. Postoji evolucija, koja sa jedne strane ne ide samo na efikasnost i bezbednost, nego na tu komplijansu da pac prihvati neki lek i da za njega davanje leka bude prijatno. Tako da pre primene same biološke terapije je jako važna dobra procena, jer on u tom momentu ne sme da ima nikakvu infekciju, tome se pridaje značaj, hronične infekcije naročito kod anti TNF terapije je bitno da nemaju tuberkulozu, makar i latentnu, ljudi koji nemaju jedan simptom, a ako napravite radiografski snimak srca i pluća, a nemaju simptome tuberkuloze, ali postoje laboratorijski testovi koji ukazuju na latentnu tuberkulozu, onda se početak primene odlaže na nekih mesec dana, a daje se terapija za latentnu tuberkulozu 6 meseci. Imate nove lekove koji naročito mogu da favorizuju nastanak herpes zoster infekcije, uvedeno je da kod ljudi posle 50 godina, oni koji nemaju antitela na virusnu infekciju, uvede vakcinacija. Postoji veliki deo predostrožnosti koji struka nalaže pre primene same biološke terapije, bilo koja vrste terapije. Svako od njih ima neke nuspojave, ali ono na čemu se mnogo radi je da sva ta biološka terapija nema sistemski efekat, da ima lokalni biološki efekat samo na na nivou creva i da bezbednosni profil i profil uzimanja bude što bolji. Već imamo takvih lekova i mi već ovde imamo mogućnost da primenimo takve lekove, tako da nekako mi se čini ako gledate razvoj te biološke terapije od prvog dana kad je počela da se daje, do današnjeg dana, ja ću vam reći jednu razliku koja je ogromna činjenica, na početku gde je bila ograničena mogućnost i indikacije, gde su samo teške forme Kronove bolesti dobijale terapiju, nije to bilo kod nas, to je bilo svuda, imali smo ograničenu mogućnost za dužinu terapije, do današnjeg dana, da ako pacijentu treba biološka terapija, to je ono što ja uvek pacijentu želim da naglasim i kažem, svako kome treba on će dobiti, a dužina dobijanja neće biti ograničena, a pacijentu ako treba terapija, on će je dobije. Ako pacijent u jednom momentu odluči da se prekine terapija, ona će biti prekinuta i kada mu pnovo zatreba, dobiće je. Najvažniji deo podstreka za pacijente i ono što se sada pokazalo da uvođenje novog ili drugog biološkog leka je dosta efikasno za tog pacijenta. Ne slabi se odgovor, ako ste vi u jednom trenutku prekinuli terapiju, ono što moram da kažem, odluka o prekidu terapije je mnogo teža nego odluka o uvođenju terapije. Ako sklopite sve elemente da pacijent nema ništa ne endoskopiji, da ima histološku remisiju, da je klinički dobar, da su svi laboratorijski parametri uredni, da to stabilno stanje traje duže od 6 meseci, onda i vi u razgovoru sa pacijentom odlučite da tu terapiju prekinete. Iskustva govore da vrlo veliki broj pacijenata u vrlo kratko vreme i ako ste sve primenili, u suštini napravi ponovo aktivaciju bolesti, on će u tom trenutku opet dobiti onu terapiju koja je za njega najadekvatnija i to mi je osnovna poruka za pacijente o odluci za terapiju, ja sam puno puta bila u razgovoru i u kontaktu sa pacijentom koji je meni rekao izvinite pa zar moram baš biološku terapiju, nisam nešto čitao puzno o tome, tako da su u suštini i farmaceutske kuće koje u suštini su proizvođači toga napravili vrlo lepo obaveštenja, panflete koje mi delimo pacijentima, udruženje pacijenata je napravilo lepa obaveštenja i prevedeno ono što je dalo i evropsko udruženje za onkolitis, o bolesti, o terapiji, o mogućim delovima, ali ipak mislim da onaj razgovor pacijenta i onoga iz stručne javnosti ko tog pacijneta vodi je veoma važna, s obzirom da ne može baš svaki pacijent da se podvede u isti rizik kao neko drugi. Ako imate čoveka između 60 i 69 godina koji ima puno komorbiditeta, to ne znači da taj pacijent ne treba da dobije biološku terapiju nikako, ali treba proveniti sve da li bi biološka terapija u sveukupnom delu za tog pacijenta bila važna. Moram priznati kad su veoma aktivne bolesti, da kada su ti pacijenti, treba izabrati šta dati, onda u tom momentu se mnogo brže i lakše odlučujemo za terapiju, ikako ne izostavljajući hiruršku zterapiju, koju mi kao gastroenterolozi uvek gledamo da izbegnemo što duže možemo, ali ono što moramo da kažemo, da kada pacijent ima za opciju i nema drugu opciju ili mora da se operiše, onda je u tom momentu hirurška terapija jedna od vrlo bitnih i vrlo važnih delova u lečenju ovih pacijenata.

Milica Milošević: Hvala Vam prvo na ovako opširnom objašnjenju, pored biološke terapije u lečenju IBD pacijenata koriste se antiinflamatorni lekovi, imunosupresivni lekovi, pomenuli ste i hiriurgiju u tom lancu. Kako odlučujete koja je terapija zgodna za pacijente?

Prof. dr Njegica Jojić: To uključuje prisustvo ili odusustvo faktora rizika i stepen aktivnosti bolesti. To su klinički parametri, oni koje vi dobijete u postavljanju dijagnoze ili kad ste videli pacijente, onda odlučujete da li će on biti na standardnoj antiinflamatornoj terapiji ili pripada grupi za biološku terapiju. Princip je svuda u svetu, prvo date standardnu terapiju, pa ako nema odgovora, date biološku terapiju. To se zove postepeni ili tzv step up pristup, izuzev kod mladih ljudi, često kod dece, koji imaju jako izražene faktore rizika, onda se nekada odmah ide pre svega da se da prvo biološka, pa tek onda postepeno da se uvode ili neki od standardnih lekova, gde uglavnom spadaju imunosupresivi. Kada govorimo o standardnoj antizapaljenskoj terapiji, tu imate koritikosteriodie, imate PTS-a preparate, imate imunospresivnu terapiju. Ako bih htela da izdvojim imunosupresivnu terapiju, to je terapija koja se ne daje u indukciji, ako imate pogoršanje pacijenta, vi mu ne dajete prvo imunosupresivnu terapiju, jer njoj treba otprilike 3 meseca da počne da deluje. To može biti lek koji ima važnu ulogu da održi remisiju ili ono dobro stanje koje ste vi postigli lekom koji ste davali u početnoj, vrlo aktivnoj fazi bolesti i tu je njihovo mesto jako veliko. Za održavanje remisije nije važno da li je remisija postiguta standardnom imunosupresivnom terapijom ili biološkom terapijom. Vrlo važna njihova uloga je to što oni imaju jako dobro, naročito u kombinaciji sa biološkom terapijom, sprečavaju stvaranje antitela na biološki lek. Pokazano je da kad pacijenti dobijaju kombinovanu terapiju, imaju manje napravljenih antitela na taj biološki lek, nego oni koji idu samo monoterapijom, znači dobijaju samo biološki lek. Od ovih standardnih terapija, moram da pomenem kortikosteroide. Mi sve što radimo u održavanju i postizanju dobre faze bolesti, to je da pacijenti što manje dobijaju kortikosteriode, a oni još uvek predstavljaju prvu i standardnu terapiju u akutnom pogoršanju, zato što dovode do kliničke remisije bolesti i zato što nam daju neko vreme da vidimo kako će pacijent odreagovati i šta će dalje da bude terapija, znači najdostupniji su. Ako me pitate od tih standardnih kortikosteroida koji se daju godinama unazad, šta je u 2020. god napravljeno nešto novo u odnosu na tu kortikosteroidnu terapiju, koji je najveći broj komplikacija, i infekcije i osteoporoze, sa maksimalnem brojem nuspojava koje nisu dobre ni za jednog pacijenta, napravljeni su kortikosteroidi koji se najviše oslobađaju na crevnom traktu, a vrlo malo imaju sistemsko dejstvo, svega 11%. Oni se daju u nekoj blažoj, do umereno aktivnoj bolesti, imaju blaži efekat, ali imaju mnogo manje nuspojava, a pacijenti koji imaju umereno tešku, do izrazito tešku bolest, oni uglavnom dobijaju standardne kortikosterioide, zato što su oni pokazali su da je ta efikasnost nekih 20% veća i jača u odnosu na te nove kortikosteroide koji se uglavnom daju kao tablete, znači na usta, za razliku od standardnih kortikosteroda, koji vi u teškoj fazi bolesti dajete venski, a posle nastavljate. Cilj je da koritikosteroidi otprilike negde između 8 i 16 nedelja budu skinuti, do 3 meseca najviše, to je cilj svake terapije, međutim ljudi koji ne reaguju na kortikosteroide, oni koji zavise od sterodia, onda se kod takvih pacijenata uvodi imunosupresivna terapija, a ako na to nema odgovora, onda je sledeća stepenica biološki lek. Kad su u pitanju mesalazini, odnosno petasa preparati, gde spadaju mesalazini i sulfosalazin, oni se daju samo u ulceroznom kolitisu, a ne u Kronovoj bolesti i ono što je ebitno i ne treba zanemariti blagi do umereno aktivni ulcerozni kolitis jako dobro reaguje i stepen nekog dobrog odgovora, ako vas uporedimo sa biološkim lekom, nekih do 45%, imaju i tu endoskopsku remisiju, kada pogledate sluznicu ona je zacelila, naročito kada se daju te kombinovane terapije, dajete lek i na usta, ali dajete i lokalne terapije u obliku čepicć, mikroklizmi koje se razlikuju po dužini delovanja i koji su jako dobri. Ja bih u blagoj i umerenoj aktivnoj fazi bolesti, naročito ulceroznog kolitisa, dala bih prednost  imunosupresivnoj terapiji i kortikosteroidima, a u Kronovoj bolesti obično se ide u početku sa davanjem kortikosteroida, bilo da dajete te koji imaju sistemsko dejstvo ili standardni kortikosteroid, vrlo brzo se uvode imunosupresivi, zato što oni imaju veoma važnu ulogu u održavanju dobrog stanja te remisije bez kortikosteroda. A sporo deluju, pa ih treba dati odmah na početku, da biste vi dok kortiskosteroidi, što kažu gase vatru, imali vremena da ti imunosupresivi naprave neki svoj adekvatan efekat.

Milica Milošević: Pomenuli ste metotreksat, to je jedan od najkorišćenijih lekova u Krnovoj bolesti. Možete nešto više da nam kažete o tom leku i kako deluje?

Prof. dr Njegica Jojić: Ja bih prvo rekla da metotreksat, kad su inflamatorne bolesti creva, nije jedan od najkorišćenijih lekova. Ubedljivo jedan od najkorišćenijih i najviše iskustva ima ceo svet, IBD svet, je azotriopin, ali u zadnje dve godine, zbog nuspojava zbog azotriopina, koje se u poslednje vreme mnogo više spoznaju, se uvodi metotreksat kao jedan od lekova. On delom ograničava, metotreksat se daje samo u Kronovoj bolesti, ne u ulceroznom kolitisu, za razliku od imurana koji vi možete dati kao imunosupresiv u obe bolesti. Drugo metotreksat se ne sme dati trudnicama nikako, azotriopin prolazi celu trudnoću i tokom dojenja. Metotreksat se ne sme dati mladim ljudima tokom planiranja trudnoće, najmanje 4 meseca, čak je predlog 4 do 6 meseci, to donekle ograničava upottrrebu metotreksata, naročito kod mladih ljudi, to je onaj deo razgovora koji mi sa njima obavimo, a što se tiče u stvari metotreksata kao efikasnog leka, njegova efikasnost je ako se da na vreme negde oko 47%, nuspojave negde oko 17%, za nas je to dobar odgovor na tu terapiju. Ono što takođe, kao i imuran, njemu treba vreme najmanje od 3 meseca, on se mnogo više prvo daje u reumatoidnom artritisu, oni imuran ne koriste kao imunosupresiv, to je za njih lek broj jedan, a kod nas je poznato da je metotreksat, u visokim dozama ima anticitotoksično dejstvo i antiproliferativno dejstvo, i davao se kao citostatik i mnogi ljudi su čak i od lekara recimo koji nisu bili upoznati sa njihovom primenom bili upozoravani da li vi znate koju vi vrstu leka primate. Ono što bih ja želela da kažem, da metotreksat u dozi u kojoj mi dajemo, u manjim dozama, je dosta dobrog bezbedosnog profila, da ima svoju efikasnost i da taj lek u tom pogledu nema toliki deo nuspojava. Ni jedan lek nije bez nuspojava i kad čitate upustvo za bilo koji lek, ali ono što je bitno da svaki pacijent treba da prepozna da mi kao lekari smo dužni da upozorimo za moguće komplikacije u toku primene leka, ali ako mene pitate za moje iskustvo sa metotreksatom, on je u bezbednosnom profilu jako dobar i vrlo mali broj pacijenata, uglavnom ta neželjena dejstva, mučnina koja je na neki način drži pod kontrolom, može da da skok transaminaza, može da obori krvnu sliku, mi to zovemo mijelosupresivno dejstvo, imamo neke periode da na svake dve nedelje, odnosno kada prođu dva meseca jednom mesečno kontrolišemo te nalaze, koji tokom primene metatreksata mogu da budu izmenjeni, ali onaj deo, ako gledate, procentualan broj ljudi, koji na tako nešto reaguje može se reći faktički mali i da je metotreksat bezbedan lek. On se u početku u prvih tri do šest meseci, uglavnom neka tri do četiri meseca može dati jednom nedeljno, daje se muskularno ili subkutano, onda se naredna 2-3 meseca može dati manja doza intramuskularno leka ili preći na peroralne doze. Ono što treba reći i ono što pacijenti treba da daju, mehanizam tog leka koči nekoliko enzima koji su bitni za metabolizam folne kiseline i zbog toga svi pacijenti dan kada primaju metotreksat, jednom nedeljno, to je za njih vrlo komforno i vrlo lako, ne piju folnu kiselinu, ali su zato obavezni da dan posle toga treba da uzmimaju dnevne doze 1-2mg folne kiseline, kako ne bi došlo do obaranja folne kiseline kao vrlo važnog leka. To je negde i od osnovnih mehanizama, zato se on ne daje u trudnoći i pre trudnoće, zbog mnogih teratogenih komplikacija.

Milica Milošević: Ne bih volela da ispustim priliku iako smo rekle pre snimanja da je to tema posebna za sam podkast, trenutno aktuelnu situaciju sa korona virusom u kontekstu terapije. Šta biste mogli da kažete pacijentima na tu temu?

Prof. dr Njegica Jojić: Mogla bih ovako da kažem pacijentima. Prvo pacijenti sa inflamatornim bolestima creva nemaju sklonost da dobiju češće virus nego drugi ljudi. Razlika je da li je pacijent samo pozitivan na sars-cov-2 virus, da li pacijent ima blage simptome bol ili ima tešku klin sliku u sklopu covid-19 infekcije. Ali ono što bih htela da kažem, da pre primene leka, odnosno pre pojave oboljevanja, ne treba prekinuti ni jednu terapiju. To je ono osnovno što bih želela da kažem pacijentima, da od terapije koju dobijaju, naročitno anti TNF lekovi se koriste eksperimentalno u mnogim svetskim centrima za lečenje teških formi covid-19 infekcije, gde imate jako oslobađanje tih citokina, tzv citokinsku oluju, gde je anti TNF jedan od mogućih lekova za lečenje toga. Da li prekinuti u pojavi samopozitivnosti ili blage forme infekcije neke od ovih lekova – ne. A da li će doći kasnije, zavisno od toga koja je forma bolesti, o tome se odlučuje konkretno o svakom pacijentu, koji je ponaosob u tom sistemu. Da li pacijenti treba da se vakcinisu protiv covid infekcije – treba. Naši pacijenti imaju uglavnom ograničenje za primanje živih vakcina, ni jedna od ovih vakcina koje se nalaze na tržištu nije živa vakcina, po pravilu ovi pacijenti bi trebalo da se vakcinišu. Kao što su recimo pacijenti svi koji su bili na biološkoj terapiji ili na terapiji imuranom, uvek bili savetovani da se jednom godišnje vakcinišu protiv sezonskog gripa, vakcinom za nastanak sekundarnih bakterijskih infekcija, kao što posle 50. godine treba da se vakcinišu za herpes zoster, tako da treba ugrubo reći da ovi pacijenti treba da se vakcinišu, jer nijedna od ovih vakcina nije živa vakcina, gde mi jedino oni koji primaju anti TNF terapiju ne smeju da prime živu vakcinu. Tako da je to neki deo predostrožnosti i praćenja, ne savetuje se alergičnim ljudima na neke antibiotike, ljudima koji planiraju trudnoću u naredna tri meseca, postoje, ali ugrubo govoreći, vakcina za ove pacijenete jeste. Ne bi trebalo da se plaše jer ni jedna nije živa vakcina, znači sve što mi imamo, predostrožnost naše terapije koja se daje pacijentima sa ovim bolestima, to je da ne prime živu vakcinu. U tom postoji biološki lek koji se daje kada pacijenti primaju živu vakcinu.

Milica Milošević: Hvala Vam puno na ovom objašnjenju, verujem da ćemo pričati još u narednim podkastima na ovu temu. Kada pacijent dođe kod Vas, dijagnostifikuje se da ima neku zapaljensku bolest creva, vi postavite terapiju sa kojom on kreće, njemu je pored terapije potrebna podrška lekara, nije samo terapija ona koja leči pacijenta. Kako izgleda taj rad Vas i Vaših pacijenata?

Prof. dr Njegica Jojić: Ja najviše volim kada dođe pacijent kome ja postavim dijagnozu, tokom postavljanja dijagnoze ja mu sve objasnim, gde ima bolesti, koliko je proširena, ima ili nema faktore rizika, u kojoj grupi pripada i onda vi u tom delu već od početka dijagnoze sa pacijentom polako razgovarate i onda naravno u skladu sa tome odedite koja je najbolja terapija, pacijent mora da je prihvatio ukoliko ima evidentno objašnjenje za svoju terapiju, obično nemate problema. Malo je drugačije, naročito kada dođe pac koji već ima dijagnostifikovanu bolest, naročito mladi ljudi, vrlo često negde kad uđu u dobru fazu bolesti, žele što je najnormalnije da zaborave na svoju bolest, nisu u stalnim kontrolama, ne vode računa, ne uzimaju terapiju, ne vode računa o ishrani i to je neki deo kad dobijete pacijenta kom morate mnogo više vremena da posvetite da biste ga vratili u neke tokove kako treba. Ono što ja mojim pacijentima uvek kažem, ti pacijenti ukoliko gledamo kvalitet živta tokom akutne faze bolesti, sigurno nije isti kao neko ko uopšte nema bolest, ako je mlad čovek ima stalne kontrole, ima potrebu za uzimanjem terapije, već je to neki deo koji remeti kvalitet života, ali sve ono drugo što čini život i namere koje pacijent ima u svom životu, moram da kažem da ne prekidaju. Bilo šta da se radi, o bilo kakvom životu, pacijent može da nastavi sa normlanim životom, postoje kontrole, postoje neki periodi kad se loše osećate, pa samim tim sve to izbegnete. Jako puno vodimo računa o psihi pacijenta i uvek imamo nekoga ko se time posebno bavi, naročito kod ljudi kojima je to potrebno ili oni sami kažu da je potrebno. Jako puno vodimo računa da pacijenti koji imaju Kronovu bolest prestanu da puše, a pacijenti koji imaju recimo ulcerozni kolitis, nikad naglo ne prestanu da puše, postoji način kako se u suštini postepeno skida nikotin, jer u tom momentu naglog skidanja može doći ili do pojave prvi put ili do aktivacije ulceroznog kolitisa. Jako vodimo računa o socijalnom kontaktu, da pacijenti ne budu socijalno distancirani, da njihova bolest ne predstavlja nešto što će tog pacijenta distancirati od svakodnevnog dela, vrlo često kažu da potreba za urgencijom, za čestim pražnjenjem, ograničava ga u socijalnom kontaktu, to pacijentu treba objasniti, a cilj terapije je da takve simptome pacijent što pre izgubi. Drugi deo koji je važan je neki normalan porodični život i neki deo koji je vezan za fizičku aktivnost. Jako puno smo pacijentima, kada ne krvare i nisu anemični, savetovali neki deo dobre fizičke aktivnosti, vežbanje svakodnevno, da bi napravili neku svoju psihičku relaksaciju, ušli u neku svoju kondiciju, bolje se osećaju, ovo nisu bolesti koje su prouzrokovane psihom, nikako, ali jesu bolesti gde u suštini loša psiha drži kontrolu bolesti, u svakoj hroničnoj, pa i u ovoj. Taj deo je nama jako bitan, uključivanje u svakodnevne tokove života, namera da ono što on ima u svom životu ostane i dalje, potreba za kontrolom i uzimanjem lekova, to je deo koji morate objasniti svakom pacijentu i onaj deo na kom ja lično puno insistiram, to je ishrana pacijenata. Iako vi, kad god gledate neke naučne publikacije, ti pacijenti vrlo često kažu da treba da se hrane kao durgi ljudi, preporučeno je jako puno mediteranske ishrane, to je ishrana gde imate malo UH, koncentrovanih masti i šećera, a imate puno voća, povrća, belog mesa, ribe i svog ostalog belog mesa, živinskog pre svega. Međutim, u momentu kad imate jako aktivnu bolest i svaki deo ishrane koji produkuje gas i pravi tu distanziju creva, vama će izazvati bol. Tako da mi shodno tome, kad je Kron u pitanju, gde je bolest lokalizovana, kad je ulcerozni kolitis u pitanju, takođe da li je to proširena ili lokalizovana bolest i u kom je stepenu aktivnosti, tako i pacijente savetujemo da u suštini primenjuju neku svoju ishranu tokom peiroda akivne faze bolesti, koji se sigurno razlikuje od onog perioda kad je pacijent miran. Ali je prepoučena ta mediteranska ishrana, koja je navodno kod dece vrlo bitna, jer se pokazalo da takav način ishrane mnogo manje dovodi do razvoja pre svega neke od ovih bolesti, samim tim drži se stabilan mikrobiom, to su dobre bakterije koje imamo u crevima, ishrana nam na to jako puno utiče i taj deo prevencije je 100% važan, takođe edukacija pacijenata, ali to nije naravno primarni deo, iako pacijenti najviše vole da pitanju, šta mi smemo da jedemo. Obično nikad pored tih glavnih, pokazalo se da ti pacijenti imaju intolerancije prema laktozi, nemaju dovoljno tog enzima, pa je mleko to u tom periodu kad oni kažu da na mleko dobiju grčeve i prolive, onda im nikad ne dajemo. Ali to ne znači da ne mogu kiselo mleko, jogurt i na drugi način da unose mlečne stvari, koje su negde u ishrani, naročito kod mladih ljudi ipak bitne.

Milica Milošević: Spomenuli ste u nekom trenutku decu i ne bih volela da ovaj podkast završimo, a da se ne osvrnemo na decu koja boluju od IBD-ja. Kako se razlikuju terapije i da li se bolest razlikuje kod dece i odraslih?

Prof. dr Njegica Jojić: Ja nisam pedijatar, ali ono što bih mogla da govorim ugrubo za decu, nažalost deca imaju mnogo težu formu bolesti nego odrasli. Imaju prisutne faktore rizika i imaju ekstenzivniju, proširenu bolest. Terapija kortikosteroidima kod dece je jako opasna, jer usporava rast i razvoj, to je osnovni deo, rast, razvoj i nastanak komplikacija. Osteoporoza, mogućnost spontanih preloma je mnogo više izražena, zbog toga se kod dece ako imaju te faktore rizika, biološka terapija odobrava, onim principom o kom smo govorili, uglavnom tim tok down principom. Ako gledate standardnu terapiju, pre primene biološke terapije kod dece, ona je išla u aktivnoj fazi kortikosteroidima ili enterarlnom nutricijom, to je specijalna ishrana gde se putem sonde namirnice unose direktno u tanko crevo sa vrlo dobrom efikasnošću, ali ako gledate kvalitet načina tog lečenja, koji najmanje mora da traje 6-8 nedelja, on nije toliko prihvatljiv, kao što je prihvatljiv lek koji brzo deluje i gde će vam već nakon 2 nedelje biti bolje. Za pacijente je najvažnije da nemaju kliničke simptome. Za nas koji gledamo komplikacije i prognoze bolesti, izbegavanje hirurgije, izbegavanje nastanka invaliditeta, vi kad se operišete ostanete bez nekog dela, a to jeste invalidnost. Za nas je to sekundarna tema, ali za decu je to vrlo bitno i zbog toga je za njih ta terapija vrlo važna. Ne kažem da sva deca treba da prime biološki lek, ali kažem da deteu ukoliko treba lek, ne treba čekati primenu leka. Deca imaju samo anti TNF terapiju za sada odobrenu i to 2 leka, jedan u Kron, jedan u ulceroznom kolitisu. Rade se studije za novim lekovima, ali to su još uvek studijski rezultati, tako da o nekoj evidentnosti ne možemo da govorimo, dete ima mnogo bolji odgovor na biološku i anti TNF terapiju, sve studije ako gledate, efikasnost ide kod dece od 60-80%, zbog toga je važno da se ta terapija kod njih da na vreme. Ono što je negde sve sporije to išlo sa decom je zato što se čekalo da se završe studije na adultnoj populaciji, da se registruje lek, pa tek onda da se primeni u dečijoj populaciji i možda sa već nekim registrovanim lekom, da uradite studiju koja će se čisto odnositi na dečiju populaciju shodno godinama starosti, prisutnim komplikacijama ili nekomplikacijom. Tako da, nisu deca lišena mogućnosti biološke terapije, nego su uglavnom čekali rezultate adultne populacije, da bi ti lekovi pokazali efikasnost kod dece. To je razlika koja postoji, tako da i nekako recimo kod dece više imate zastupljenost Kronove bolesti i teških formi bolesti, tako da samim tim je vrlo važno da ta deca dobiju na vreme i adekvatnu terapiju i da se proceni. Kod odraslog čoveka, nikom nije lako, endoskopske procedure ili MR, koja kako god nije bolna, ona ima i svoje trajanje i način izvođenja, koji nije jednostavan, kod deca upravo pribegavamo svim tim dijagnostičkim procedurama koje treba da zamene endoskopiju kad mogu, kao što je laboratorijski parametri, ne samo crp, postoje razne genetske anomalije da li su prisutne ili nisu, da li je on u faktorima rizika, postoje razni laboratorisjki testovi koji bi vam rekli da li taj pacijent pripada grupi koja će reagovati na tu terapiju. Sa druge strane fekalni kalprotektin, to je crevni crp, to je crevna inflamacija da li je prisutna ili ne. Za dete je lakše dati stolicu, korelira sa laboratorijskim i kliničkim nalazom, to je daleko lakše nego uraditi endoskopiju, kad mora ona se radi, ali da izbegnete tu proceduru. MR se kod dece koristi puno, kao i kod adultnih i mladih ljudi, zato što nema zračenja, tanko crevo morate videti na taj način, to je jedina metoda morfološka koju možemo da koristimo. Koliko god je neprijatna zbog tog čišćenja i svega što tu prijanja, nekih kontrasnih sredstava, nije bolna procedura. Uvek kod dece pribegavamo i kod adultne populacije takođe, ali kod dece naročito, da bi izbegavali česte endoskopije, koje se uvek rade pod opštom anestezijom, kada su u pitanju deca.

Milica Milošević: Za sam kraj bih volela da pošaljete pacijentima poruku, kako treba da odlučuju o terapiji, rekli ste da oni igraju ne glavnu, ali bitnu ulogu u tome koja će se terapija primeniti, kakav treba da imaju odnos prema lečenju?

Prof. dr Njegica Jojić: Moraju da imaju jednak odnos prema svojoj bolesti, moraju da budu odgovorni. Koliko god mi te pacijente lečili, vodili računa da svakog pacijenta relaksiramo, objašnjavamo da to nije tako strašno i zahteva kontrolu, u odluci za terapiju je najvažnije kad procenite sve i objasnite pacijentu šta mu predlažete, to pacijent mora da prihvati. Taj deo kontakta stručnog dela, znači nekog ko vodi pacijenta, vrlo je važan, pacijent vama mora da veruje, morate da mu kažete sve objektivne parametre i za i protiv i da zajedno odlučite o toj terapiji. Kada napravite dobar kontakt sa pacijentom, onda više nema problema. U vreme kovida i svih ovih infekcija, vrlo često kada pacijenta ne vidite, možete da komunicirate putem telemedicine, putem mejla. Mnogo je bolje da pošalje mejl i pita me nešto o sistemskoj boletsi, da li da primi, šta se desilo, gde da ode i šta da uradi, nego da se napravi taj deo bez kontakta i onda da taj deo negde može kod toga pacijenta da pogorša samu bolest, pogotovo kod hronične bolesti je to jako bitno. Želela bih da kažem pacijentima, taj kontakt mora biti kontrola, mora reći, mora svoj ordinarijusu verovati, moraju zajednički da se dogovroe i predloži se terapija. Ali ono što bih ja želela, jako je veliki broj lekova u opticaju, inflamatorne bolesti creva i način njihovog lečenja su možda u čitavoj gastroenterologiji zadnjih godina najviše zastupljeni, sve sa ciljem da imate što efikasniji lek, što bezbedniji lek i da način primene leka bude recimo ono što sam rekla, da jedna ili dve tablete tokom dana budu način vašeg lečenja. Budućnost i te nove terapije ide prema tom cilju i nadamo se da će tako biti i efikasna u skorašnjoj primeni za sve te pacijente.

Milica Milošević: Profesorka, mnogo Vam hvala što ste bili naš gost i što ste se odazvali pozivu UKUKS-a i Stetoskopa. Vama hvala i što ste ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Za kraj bih volela da pomenenm da iza ovog podkasta stoji UKUKS i Stetoskop.info medicinski portal, uz mnoge partnere koji su podržali upravo ovaj naš projekat. Prijatan dan.