IBD podcast EP 012: prof. dr Slavica Ušaj, patolog

Prof. dr Slavica Ušaj je klinički patolog i redovni profesor patologije u penziji na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu. Sa prof. dr Ušaj smo u 11. epizodi IBD podcast-a govorili o važnoj ulozi patologa u dijagnostici, lečenju i praćenju toka Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podcast, koji je organizovan od strane Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Danas je moj gost profesorka Slavica Knežević Ušaj, ona je klinički patolog. Mnogo Vam hvala što ste došli, hvala Vam što govorite za IBD podcast.

Prof. dr Slavica Ušaj: Hvala Vama što ste me pozvali, dobar dan i drago mi je što se neko setio da i patolozi imaju značajnu ulogu u ovoj oblasti o kojo ćemo pričati.

Milica: Kako da ne, danas ćemo baš puno govoriti o tome. Hajmo onda za sam početak da kažemo šta je to posao specijaliste kliničke patologije.

Prof. dr Slavica Ušaj: Šta je zapravo patologija? To je grana medicine koja se bavi izučavanjem, da kažem, strukturnih promena, odnosno opštih promena u ćelijama, tkivima i organima našeg organizma, a koje su nastale kao posledica delovanja različitih štetnih noksi. Ono što je karakteristično za patologiju je da je ona grana u senci, nažalost, zato što praktično patologiju služe skoro sve druge grane medicine i bez patologije je teško postaviti pravu dijagnozu. Patologija je tu da ono što kliničari pretpostave da jeste, na osnovu pregleda uzoraka tkiva koje dobijemo iz različitih organa, da mi zapravo potvrdimo ili poreknemo tu dijagnozu i da postavimo pravu dijagnozu. Dakle, može se reći da je patologija na neki način, tačnije ne na neki, nego na pravi način jedan od stubova onoga što danas zovemo Evidence based medicine, znači medicina zasnovana na dokazima i praktično u 70%, možda i 90% bolesti nema prave dijagnoze bez toga da je patolog potvrdio. Nažalost većina pacijenata to ne zna i shvati tek onda kada se nažalost nađu u takvoj nekoj situaciji, gde je dalje lečenje, dalja terapija, dalji dijagnostički i terapijski postupci zavise od naše dijagnoze.

Milica: Za zapaljenske bolesti creva kažemo da je pri lečenju potreban multidisciplinarni pristup. Koje je mesto patologije u lečenju IBD pacijenata? Kada dolazi patolog na red?

Prof. dr Slavica Ušaj: IBD patologija je zapravo pravo mesto gde se zaista, u pravom smislu, mora primeniti taj multidicsiplinarni pristup. To važi naravno i za druge bolesti, ali ovde u IBD-u je naročito to izraženo, zapravo to je zbog toga što je dijagnoza IBD-a zapravo rezultat kliničko patološke korelacije. Šta to znači? To znači da mi da bismo postavili dijagnozu na osnovu uzoraka tkiva koje dobijemo, pacijenti koji nažalost boluju od ovoga, znaju da su to mali uzorci tkiva koji su dobijeni endoksopijom i tom prilikom uzetim biopsijama, tako da su mali uzorci tkiva u kojima mi moramo da postavimo dijagnozu, a to itekako zavisi od kliničkih laboratorijskih, radioloških, nekih imaginih podataka koje dobijamo od kliničara, najčešće i u većini slučajeva je zapravo to gastroenterolog. Ono sa čim se susrećemo kao problemom jeste da se nažalost ovi pacijenti ne javljaju samo gastroenterolozima koji se uže bave ovom oblašću, već žaleći se na svoje probleme i u traganju za rešenjem tih svojih problema oni dolaze kod različitih doktora koji možda i nisu posebno orijentisani na lečenje IBD-a. Onda mi dobijemo biopsije koje prvo nisu adekvatno uzete, nešto ću posle reći o tome, drugo dobijemo podatak da pacijent ima kolitis. Sa tom dijagnozom sa tim kliničkim podatkom patolog vrlo malo može da uradi. Potrebno je da ima detaljne podatke od gastroenterologa, odnosno endoskopijske, znači kakve su morfološke promene koje endoskopista vidi prilikom izvođenja endoskopije. Zapravo je patologija jedno sažimanje makroskopskih promena koje u ovom slučaju gastroenterolog vidi prilikom endoskopije i histoloških promena, dakle onoga što mi vidimo u tim uzorcima koji su nam poslati. Kažu da je makroskop pola dijagnoze, to je ono kako mi učimo studente i zapravo to jeste tačno, zbog toga je nama jako važno da od kliničara dobijemo te važne podatke, jer je važna simptomatologija koju pacijent ima, važno je kakav je endoskopski nalaz prilikom uzimanja, kako je pacijent bio pripremljen, nekad nam je i to značajno ako imamo neke teškoće u postavljanju dijagnoze, jer onda obićno i gastroenterolog ima teškoće prilikom uzimanja uzroaka i važno nam je sa kojih mesta su biopsije uzete.

Milica: To se nadovezuje na pitanje koje sam želela da Vam postavim sledeće. Šta je ono što je vama poželjno da dobijete kao uzorak?

Prof. dr Slavica Ušaj:  Nema tu poželjno, postoje stroga pravila šta se mora uzeti. Nažalost to se često ne poštuje. Oni koji se uže bave ovom oblašću, ovo je jedna od bolesti koja zaista zahteva da u toj dijagnostici učestvuju zaista oni gastroenterolozi, oni radiolozi, oni hirurzi, patolozi koji se zaista i bave time. Jer sve drugo dovodi do netačne dijagnoze, do pogrešnog lečenja, do odlaganja lečenja. Šta zapravo znači uzeti pravu biopsiju? Bioptiranje pacijenata zahteva uzimanje najmanje po dve biopsije, sa najmanje sedam mesta. To znači da može biti i više, sve ono što se kliničaru gastroenterologu učini sumnjivim ili na neki način pogodnim za bioptiranje, ali najmanje sedam mesta, to znači uzimaju se biopsije iz terminalnog ileuma, uzimaju se iz dela creva koji zovemo cekum, iz ushodnog dela, debelog creva, iz porprečnog dela koji zovemo transferzum, niz nishodnog dela, iz sigmoidnog dela i rektuma. I te biopsije, što se isto nažalost dešava da ne bude tako, moraju se uzeti u odvojenim kontejnerima, u odvojenim bočicama, jer ako se stave zajedno, mi nećemo znati, osim da prepoznamo da neka biopsija pripada tankom crevu, iz debelog creva praktično ne možemo znati iz kog su dela. I to onda naravno otežava dijagnostiku, zato što je to mesto odakle je uzeta biopsija itekako važno za tumačenje promena koje vidimo. Postoji razlika između prve i kontrolne biopsije i to je nešto što nažalost većina patologa ne zna, ali ne zato što su neznalice, nego zato što se time ne bave i potpuno je različit pristup kada se prvi put dijagnostikuje bolest, od onoga kada mi dobijemo kontrolnu biopsiju. Tako da se dešava recimo gastroenterolozima da dobiju nalaz od patologa, ako se ne bavi opet kažem time, da na kontrolnu biopsiju oni odgovore ili nemaju informacije ili jednostavno hronični kolitis, to je dijagnoza koja sama po sebi ništa ne znači, onda su gastroenterolozi zbnjeni, dolaze u situaciju da pomislite možda čovek i ne boluje od te boelsti. Potpuno je različit pristup kako ćemo pri prvoj dijagnozi, a kako ćemo tokom kontrolnih biopsija. Kod kontrolnih biopsija naš je zadatak zapravo da gastroenterologu kažemo da li ima ili nema aktivnosti bolesti. Zašto je to važno? Zbog toga što se dešava po nekim statistikama, po nekim radovima, moguće čak od 16 do 100% da ono šo gastroenterolog što vdii i tumači kao ozdravljenje sluznice, mu to zovemo endoskopska remisija, da mi u patohistološkim analizama ipak nađemo znake aktivnosti bolesti i to je značajno zbog toga što takva slika može da uputi na to da će skoro doći do recidiva.

Milica: Šta je ono što Vi kao patolog vidite na sluznici creva pacijenta koji je oboleo od Kronove bolesti?

Prof. dr Slavica Ušaj: To je vrlo kompleksno pitanje za odgovor, koje je namenjeno širokim narodnim masama. Svakako su to promene koje ukazuju na poremećenu arhitekturu kripti, znači sluznica, debelog i tankog creva, ima neke svoje strukture koje se zovu kripte i one imaju određen izgled morfološki, kad dođe do zapaljenja koje je rezultat IBD-a, onda dođe do poremećaja u toj arhitekturi, uz to postoje promene koje su vezane za inflamaciju, različit stepen inflamacije, ne samo različit stepen inflamacije, već može doći do defekata sluznice, do većih defakata, do užih ili širih ulceracija, do promena koje su ograničene samo na sluznicu, što je recimo karakteristika ulceroznog kolitisa, do takvih promena koje zahvataju celu debljinu, što mi u endoskopskim biopsijama ne vidimo. I to je ono što patolozi koji se bave ovim posebno sreću kao teškoću u postavljanju dijagnoze, jer ono što mi dobijemo, taj površni deo, koji mi zovemo sluznica i eventualno jedan deo ispod toga, a to je jedan tanak mišićni sloj i dublje delove zida mi zapravo ne dobijemo. Tu je problem kod dijagnostifikovanja, zato što recimo Kronova bolest je oboljenje koje zahvata, koje se transmuralno širi, kroz celu debljinu zida, dok je ulcerozni kolitis ograničen na mukozna, to je u slučaju kada imamo biopsiju iz debelog creva. Ulcerozni kolitis sa svoje strane zahvata samo debelo crevo, znači samo sluznicu debelog creva, dok Kronova bolest može da se nađe u čitavom digestivnom traktu, pa čak i izvan njega. Naravno, u slučaju kad mi imamo promene u tankom crevu koje su tipične za IBD, onda je jasno da to ne može biti ulcerozni kolitis, ali opet i tu naravno ima, ništa u ovoj bolesti nije 2+2=4, to je uvek kažem, meni lično, jedno najizazovnijih dijagnostika, mnogo teža i izazovnija nego što je rešavanje nekog tumora koji dobijemo, upravo zbog toga što mnogo elemenata tu mora da se uzme u obzir da bi se napravila dijagnoza i nije uvek lako. Nekad zaista imamo teške dileme koje zahtevaju i koje praktično nas teraju da se možda ne izjasnimo, pogotovo u tom prvom aktu, kad je prva biopsija, već da ostavimo bolest kao jeste IBD, ali neklasifikovano, što patolog može u većini slučajeva to da kaže jeste IBD ili nije IBD, kliničaru je u tom prvom trenutku sasvim dovoljno, bez obzira da li je Kronova bolest ili kolitis. Imamo pravo tada da kažemo da je neklasifikovani oblik, a onda će se u nekoj kontrolnoj biopsiji već razviti slika koja će nas uputiti na to o kom se obliku IBD-a radi.

Milica: Spomenuli ste malopre aktivnu i pasivnu fazu bolesti. Šta je ono što se razlikuje kod uzoraka u aktivnoj i pasivnoj fazi bolesti?

Prof. dr Slavica Ušaj: U aktivnoj fazi bolesti osnovni element je da postoje neatrofili. U sluznici i obično postoji bazalna plazmocitoza, u pasivnoj bolesti neaftrofila nikada nema i naravno te arhitekturalne promene kripti o kojima sam pričala se polako kod pasivne bolesti vraćaju na normalno. Nekada potpuno, to je ono što mi danas zovemo histološki healing, dakle kompletna remisija i to ono što je današnji primerni empoint savremenih terapija koje se primenjuju danas, a nekada ipak imamo promene koje nas i dalje upućuju. Imamo sluznicu gde praktično ne vidimo da se dalje išta dešavalo, to je taj histološki healing ili kompletna remisija, a u nekim slučajevima ipak zaostaju određene promene koje nas upućuju da tu jeste bila inflamatorna crevna bolest, ali da više nema aktivne bolesti i to je kliničaru vrlo značajan podatak zato što na osnovu toga on dalje se opredeljuje da li će smanjiti terapiju, da li će naprvaiti prekid ili već da se ne mešam u te terapijske opcije, ali značajno je upravo to da mu kažemo ima li ili nema aktivnosti bolesti.

Milica: Šta Vi danas, kao iskusni patolog u penziji, imate sve u Srbiji što vam je potrebno da obavite dobru analizu uzoraka pacijenata koji boluju od IBD-a? Da li imate sve uslove, da li Vaše kolege imaju sve uslove?

Prof. dr Slavica Ušaj: Pa mislim da da, zato što je za razliku od recimo tumorskih stanja i tako nekih drugih stanja, za ovo čisto čista morfološka dijagnostika. Mi nemamo potrebe za nekakvom imuno histohemijskom analizom, potrebno je veliko iskustvo, potrebna je ta saradnja između patologa i kliničara, potrebno je da patolog sagleda sve to što vidi, ali sve to na osnovu praktično morfologije. Ono što će možda biti problem, to je ono šta danas postaje sine que non moderne medicine, a to je personalizovana terapija. U toj personalizovanoj terpapiji se očekuje da imamo markere koji će nam pokazati da li će, odnosi se naravno na biološku terapiju, odnosno koji će usmetiri kliničara da li će određeni pacijent reagovati na primenjenu biološku terapiju, jer ona je prvo skupa, drugo ima naravno i mnoge nusefekte, pa se mora meriti benefit koji se dobija od toga i odnosno te efekte, odnosno na cenu koštanja. Za sada ne postoji nijedan takav marker koji se može u tkivu odrediti, koji bi sa sigurnošću pokazao da da li će pacijent reagovati ili ne na terapiju. Očekuje se da će se u skorijoj budućnosti pronaći takvi markeri koji su skoro uvek, bar je tako u tumorskoj patologiji, vezani za tkiva. Ima naravno i markera koje možemo podeliti na one koji su vezani za samog pacijenta, starost, pol itd, koji su vezani za samu bolest, da li je Kron, da li je ulcerozni kolitis, kakav oblik bolesti, itd i ima tih markera koji su vezani, koji se mogu u serumu odrediti, ali ono što bi trebalo da bude najprecizniji prediktor nekakvog odgovora jesu upravo ti tkivni markeri. Za sad ima nekih pokušaja, još uvek nema ni jedan koji je opšteprihvaćen i koji bi mogao da bude takav marker na osnovu koga bi se to moglo predvideti, ali sam sigurna da će se u skoroj budućnosti to utvrditi, e sad to mogu biti molekularni, genetski koji će zahtevati nekakve skupe genetske analize, neke imunohistroheme, tu može da nastane neki problem, jer su to skuplje metode koje zahtevaju potporu države da nam da sredstva, aparate itd. Onkologija je dosta u toj meri već probila led, tako da se nadam i kada dođe do ovoga i da će skoro doći, da ćemo biti u mogućnosti da na taj način ispratimo bolest našuh pacijenata.

Milica: Govorili ste malopre o izazovi koje vi kao patolog imate u radu sa IBD pacijentima i uopšte u dijagnostici. Vi radite puno i sa studentima i sa mlađim kolegama, kako izgleda taj rad i kako vi pristupate radu sa njima, kada je u pitanju IBD?

Prof. dr Slavica Ušaj: To nije teško pitanje, ali pristupi su različiti, ja se uvek trudim da im kažem sve ono što znam, ali ne samo ono što znam, nego da pred njima iznesem sve svoje dileme kada rešavam neki slučaj. Ako nešto ne znam u tom trenutku da rešim, kažem ’’Ne znam, moramo da razmislimo, da isečemo dublje, da malo iščitamo, da konsultujemo kliničara kako je on video, kako je doživeo to crevo, debelo, tanko itd’’ i pokušam da kroz te svoje dileme i njih nateram da malo više čitaju, da malo više razmišljaju i da shvate da nijedan patolog nije Bogom dan i da posle 35 godina iskustva, da u svakom trenutku sve znamo, da i mi imamo te izazove koje treba rešavati. Često tu imamo problem da li je ulcerozni kolitis, da li je Kron, pa nemate potpunu sliku ni za jedno, ni za drugo, treba izmeriti, izvagati, promisliti i doneti nekakvu odluku. Drugi važan problem koji možda nismo pomenuli, a zaslužuje da se pomene, to je prisustvo displastičnih promena. To su zapravo prekancerozne promene, jer su Kron i ulcerozni kolitis poznate kao bolesti kod kojih kod dužeg trajanja, obično posle desetak godina, predstavljaju veći rizik za nastanak karcinoma, naročito debelog creva i zbog toga se isto moraju raditi te skrining kolonoskopije, prilikom kojih se opet uzimaju biopsije, sa ciljem da se utvrdi, čak i kada je mirna bolest, da li postoje ili ne postoje displazije. Znači displazija može da pređe u karcinom ako se na vreme ne isprati i tu je veliki problem zbog toga što i sama ta inflamacija koja nastaje može da izazove ono što mi zovemo regeneratornim promenama, da dovede do pokušaja restitucije tih kripti i ta pojava može tako da izgleda da zaista može da uplaši da se radi o displastičnoj leziji, koja se onda mora na određeni način tretirati, zavisno od veličine, lokalizacije, toka bolesti, itd, da ne dužim tu priču. To može da bude vrlo tricky slučaj, da li je to regeneratorna promena, regeneratorna atopija ili se radi o displastičnoj leziji. Tako da i to isto, ako su studenti sa mnom, pre bih rekla specijalizanti naši, naši studenti nažalost dobijaju određene preparate koje pogledaju i nemaju opciju da sednu sa nama u svakodnevnom radu i da shvate šta zaista jeste značaj patologije i to jeste problem možda toga što nove patologe smatraju tako da ih pitaju kako mogu da rade one obdukcije, ne shvatajući da suština našeg posla nisu samo obdukcije, da je to manji deo, a da je veći deo ono od čega zavisi terapija i nekada i život pacijenta ako se ne usmeri u adekvatnom pravcu. Tako da ima mnogo izazova tu kada je patologija IBD-a u pitanju. Da iskoristim da pomenem, pacijenti moraju biti svesni da će nekada morati da budu više puta podvrgavani biopsijama i endoksopskom pregledu, koji naravno da jeste neprijatan, ali da shvati da patolog ne može uvek decidirano da kaže, kao što ne može ni kliničar, tako nekada ne može ni patolog. I da recimo isto problem može da bude kada imamo pankolitis, znači zapaljenje čistavog debelog creva, a promena na terminalnom ileumu. Ako su promene na tom završnom delu tankog creva, uvek postoje dileme da li je to Kronova bolest ipak, znači to je isto jako važno da od kliničara dobijemo kakav je tok bolesti, da li je to zaista pankolitis, znači više tih elemenata ili radiološki kako izgleda, da bismo mogli da utvrdimo. Histološka slika je vrlo slična. Naravno postoji čitav niz druge bolesti, koje dolaze u okviru diferencijalne dijagnoze i mi sve to moram o da uzmemo u obzir.

Milica: Za sam kraj baš sam i htela da Vam postavim pitanje, jer ovo najviše gledaju pacijenti koji imaju Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis, da se osvrnemo iz vašeg ugla koliko je kontrola važna i koliko je bitno da se ovakav pacijent zaista pridržava saveta lekara u smislu dinamike kontrole?

Prof. dr Slavica Ušaj: Jako je važno, to značajno može, najznačajnije je da se postavi dijagnoza i da se da adekvatna terapija, ali je veoma važno. Pacijenti misle meni je dobro, zašto bih išao na kolonoskopiju, na neprijatan pregled, međutim zaista je jako važno pre svega ono što sam malopre rekla, u visokom procentu zaista ono što gastroenterologu izgleda kao normalna mirna muzoza, mi nađemo znake aktivnosti bolesti. Naravno da je onda značajno kako će se dalje pacijent lečiti. To je jedna stvar, a drugo ovo što sam pričala, moraju se pacijenti kontrolisati, jer bolest ako se desi da dođe do displazije, ona mnogo brže pređe u karcinom, nego što je to kod pacijenata koji nemaju IBD. Tako da je ta kontrolna biopsija, kolonoskopije, endoskopije veoma značajne kod pacijenata.

Milica: Profesorka, mnogo Vam hvala što ste bili naš gost danas i hvala Vam puno na svemu što ste podelili sa nama. Vama puno hvala na pažnji na tome što ste pratili još jedan IBD podcast. Ovaj podcast, kao što sam na početku rekla, organizovan je od srane UKUKS-a, Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info medicinskog portala, kao i mnogobrojnih prijatelja. Hvala vam puno i prijatno