Ass. dr Mihailo Bezmarević "Klinička nutricija kod hirurških pacijenata" | IBD podcast EP066, Stetoskop

U šezdeset šestoj epizodi IBD podkasta gost je ass. dr Mihailo Bezmarević specijalista opšte hirurgije i potpredsednik NUPENS-a. S dr Bezmarevićem smo pričali o značaju kliničke nutricije kod hirurških pacijenata obolelih od zapaljenskih bolesti creva.

Milica: Dragi gledaoci, dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti vaš domaćin. Danas u gostima imamo doktora Mihaila Bezmarevića. Doktor je specijalista opšte hirurgije i sa njim danas pričamo o enteralnoj i parenteralnoj ishrani kod hirurških pacijenata koji su oboleli od zapaljenskih bolesti creva. Dobro došli i hvala Vam puno što ste ovde. 

Dr Mihailo Bezmarević: Bolje Vas našao, hvala što ste me pozvali, drago mi je što sam tu. Hvala Vama i Vašim gledaocima. 

Milica: Hvala Vama što ste se odazvali pozivu. Za početak bih volela da razgovaramo o jednom Udruženju koje se zove NUPENS, gde ste Vi sekretar i volela bih da nam, kao podpredsednik i sekretar tog Udruženja, kažete čime se Udruženje bavi i koji je njegov značaj.

Dr Mihailo Bezmarević: NUPENS je udruženje građana koje je osnovano 2003. godine kada je postojao NUPENSCG - Nacionalno Udruženje za enteralnu i parenteralnu ishranu Srbije i Crne Gore, kako se primarno zvalo. To Udruženje je formirano na inicijativu mog učitelja, dr Marine Panišić i kolega koje su se bavile nutricijom i sve je to izašlo iz jedne potrebe da se formira udruženje za kliničku ishranu, jer odranije je prepoznat značaj same kliničke ishrane, ne samo u opštoj hirurgiji, jer sam ja hirurg, već opet s druge strane i u drugim oblasima medicine - internoj medicini, u drugim granama hirurgije, tako da je udruženje formirano, evo sad će iduće godine tačno 20 godina kako postoji Udruženje. Reorganizovano je dva puta i sada u decembru pravimo još jednu skupštinu, redovnu skupštinu udruženja na kojoj planiramo da napravimo reorganizaciju udruženja, pošto imamo i veliki broj članova. Opet, NUPENS je ćerka Evropskog udruženja za kliničku ishranu i metabolizam, tako da imamo na raspolaganju i različite vrste edukacija, kako onlajn, tako i uživo, različite projekte i svi članovi NUPENS-a faktični su i članovi ESPEN-a, naravno, kroz različite forme registracije, članarina za Evropsko udruženje, ali kažem da je NUPENS ćerka ESPEN-a i tako i funkcionišemo. Sad, što se samog udruženja tiče, mi smo aktivirali različite stvari u poslednjih nekoliko godina, uključujući i projekte i nekoliko edukacija i ti neki, većina ljudi koji se bave ovime znaju šta su, LLL kursevi, a s druge strane imamo veoma aktuelne projekte koji su isto tako veoma značajni i za pacijente i za kompletnu širu zajednicu naše zemlje. Tako da, kažem, udruženje jako puno radi i sa lekarima i sa farmaceutima i sa pacijentima, naravno i sa UKUKS-om imamo jako dobru saradnju.

Milica: Jasno. Pre nego što smo se uključili, razgovarali smo o tome kako samo Udruženje postoji već 20 godina, sledeće godine puni 20 godina. Možemo da kažemo da minimum toliko se priča o enteralnoj i parenteralnoj ishrani kod nas, ali sigurno je to bilo i pre toga. Hajde se vratimo malo u prošlosti i da kažemo kada su počele da se primenjuju enteralna i parenteralna ishrana u medicini, prevashodno kod nas, ali i u svetu i koji je danas značaj ovakve ishrane?

Dr Mihailo Bezmarević: Evo kad me pitate to pitanje, sada da je, kažem, opet aktuealni predsednik NUPENS-a Marina Panišić tu, sad bi ona pričala od Kulina Bana i to je njena oblast, jedna od oblasti istraživanja kojom se ona bavi i šta je ona, da kažem, kopala po literaturi i po različitim stvarima, generalno, klinička ishrana potiče još iz V-VI veka pre nove ere. Čak i u Mesopotamiji i u Egiptu. Ali kad govorimo o kliničkoj nutriciji, većina ljudi misli na parenteralnu ishranu. Parenteralna ishrana je tehnički krenula s primenom tek prošlog veka, 1948. godine, kada je čuveni Stenli Dadrik, otac parenteralne ishrane lečio štenca bigla parenteralnom ishranom, a nakon toga, posle nekoliko godina, 1950. godine prošlog veka je objavljena studija sa već nekoliko pacijenata, ali širu kliničku primenu parenteralna ishrana ima od ‘70-ih godina prošlog veka. Što se tiče enteralne ishrane, postojala je ideja o tome isto pre mnogo, mnogo vekova, ali generalno, podaci koji govore o samoj enteralnoj ishrani u kliničkoj primeni postoje nekih 50 do 60 godina, ali danas je to bukvalno posebno razvijena grana medicine koja postoji kao predmet klinička nutricija u skoro svim univerzitetima i medicinskim fakultetima širom zapadne Evrope, čak i u našoj zemlji planiramo, a mislim da je Kragujevac već napisao silabus za formiranje tog predmeta. Tako da, što se tiče same primene i tih istorijskih podataka, ko se time bavi, to je gomila informacija i stvari koje su jako interesantne i značajne. 

Milica: Apsolutno. Pretpostavljam da su zaključi koji su sada relevantni i koji se primenjuju su došli iz tolike istorije i tradicije primene ovakve ishrane.

Dr Mihailo Bezmarević: Pa da vam kažem nešto - vi znate i svi znamo da se medicina zasniva na dokazima, ali kliničke studije iz kliničke nutricije, pogotovo randomizovane studije, postoje vezano za ovo zadnjih nekih 40 do 50 godina, a poslednjih 20 godina, svi znate da iz dana u dan, klinička nutricija sve više dobija na značaju, kako u hirurgiji, tako i u drugim granama medicine, ne samo zbog značaja kalorija, kao nutricije, nego i zbog nečega što se zove mikrobiom, mikrobiota, što ste pričali u vašim podkastima ranije. Opet, sve to zajedno ima značaj za neku epigenetiku, a opet epigenetika ima jako mnogo implikacija u autoimunim bolestima, u onkologiji i tako dalje. Tako da ako gledmao široko, sve je to na neki način povezano i o tome treba razmišljati, a sama po sebi klinička nutricija je važna iz milion aspekata i studije koje su pokazale, danas se tačno zna kad, kako, kome, i na koji način je treba dati, tako da klinička nutricija ima izuzetno jasno i važno mesto u medicini uopšte. 

Milica: Jasno. Sad, mi govorimo ovde o obolelima od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa i često kada se iscrpi svaki terapijski modalitet, ovakvi pacijenti prosto dođu kod hirurga, to je prirodan tok lečenja njihove bolesti. Često se tu govori o nutritivnom statusu jednog takvog pacijenta. Zašto nam je nutritivni status jednog hirurškog pacijenta obolelog od zapaljenskih bolesti creva bitan i kako se određuje?

Dr Mihailo Bezmarević: Pazite ovako - nažalost, u našoj zemlji mnogo kasno se prepozna značaj da je taj nutritivni status bitan. Prepozna se tada kada pacijent je već u stanju pothranjenosti i ima komplikacije lošeg nutritivnog statusa, ali evo konkretno kad govorimo o IBD pacijentima, znamo da ti pacijenti imaju zapaljensku bolest, koja produkuje proinflamatorne, zapaljenske medijatore i tako dalje, svi ti pacijenti su bez obzira koju oni terapiju dobiju, da ne ulazimo sad u to da li je to imunosupresivna, imunomodulatorna, biološka i da ne pričamo o kliničkom stanju bolesti i eventualnim prisustvom komplikacija, svi ti bolesnici su u nekom katabolizmu. Pred toga, svi ti bolesnici koji imaju aktivnu IBD bolest imaju neki problem vezan za apetit - ili ne mogu adekvatno da jedu ili ne unose dovoljno kalorija, tako da imate drugi faktor koji je značajan i koji sve to zajedno može uticati na loš ishod u lečenju takvih pacijenata. Tako da, vezano za sam nutritivni status bolesnika, IBD bolesnika, ali ne samo IBD bolesnika nego i kompletno pacijenata koji se leče hirurški, koji treba da se leče hirurši je veoma bitan. Ako pacijent koji mora da se operiše i u stanju je katabolizma, potrebno mu je mnogo energije da prođe operaciju, da zarastu rane, tog pacijenta, jasno je, moramo da hranimo. Ako takav pacijent, ako ga ne tretiramo nutritivno na adekvatan način u dovoljnom periodu koji je potreban, taj pacijent će sigurno proći lošije, imati gori ishod u odnosu na pacijenta kome nutritivni status nije poremećen. Samim tim, loše hranjen bolesnik i pacijent koji je neuhranjen ili pothranjen jako loše prolazi. Iz tog razloga je jako bitna procena nutritivnog statusa i sve ovo što pričam da pacijenti u katabolizmu, pothranjeni, neuhranjeni ili bilo kakvi pacijenti koji imaju neki nutritivni poremećaj, što nije samo pothranjenost, već i gojaznost i sarkopenija i tako dalje, ima tačna podela tih nutritivnih poremećaja, sve je to dokazano da takvi bolesnici imaju veći broj komplikacija, lošiji ishod i lošiju prognozu, nego bolesnici koji imaju normalan nutritivni status. Zato je važno, ne samo kod IBD bolesnika, nego i, ponavljam, kod drugih hirurških bolesnika, važno je napraviti, prvo se radi nutritivni skrinig, da vidimo da li je pacijent u riziku ili nije, a onda radimo procenu nutritivnog statusa ako jeste u riziku, da vidimo šta tom bolesniku fali, koliko je on u riziku, da li mu nedostaje više proteina, masti i tako dalje, i pravimo nutritivni plan i spremamo ga za nešto, da li će to nešto da bude biološka terapija, da li će da bude hirurgija ili neka imunosupresivna terapija, ali to je jako bitno. 

Milica: Jako važno i sve se više spominje u IBD-ju. E sad doktore, često se priča, sve više, u modernoj medicini i čini mi se od kako smo krenuli ovaj podkast, pa do sada, da se vidi promena, a to je fast-track hirurgija, tojest, laporoskopske intervencije, toj bržoj hirurgiji koja je komotnija za pacijenta kada je njena primena moguća. Hajde da malo više kažemo o njenoj primeni u IBD-ju i volela bih da spomenemo i ulogu te nove, da kažem, kliničke nutricije u oporavku jednog takvog pacijenta.

Dr Mihailo Bezmarević: Pazite ovako - dokazano je: fast-track je program koji omogućava pacijentu da se brže oporavi od nekog hirurškog lečenja, u smislu da mnogo manje leži u bolnici, da se brže mobiliše, da se smanje troškovi lečenja, da se smanji broj komplikacija, da se poboljša kvalitet života takvog bolesnika. Da bi sve to uradili, kreirani su ti fast-track programi u hirurgiji. Jedan od najpoznatijih je taj ERAS program, odnosno, ubrzani oporavak nakon hirurgije koji ima svoje elemente. Svi ti elementi imaju svoje značajno mesto u smislu poboljšanja opšteg stanja bolesnika koji obuhvata ne samo period nakon operacije, nego nakon prijema u bolnicu, pre prijema u bolnicu, nakon prijema u bolnicu, pre same hirurške intervencije, tokom same hirurške intervencije i na kraju, postoperativno. I to su ti elementi koji utiču na sve ovo što sam rekao. Fast-track programi su takvi da su multimodalni, multidisciplinarni, jer za pružanje takvog programa, odnosno, za uspostavljanje mogućnosti da se taj program realizuje, neophodan je multidisciplinarni tim. E sad što se tiče samih elemenata tog programa, jedan od, možda čak i najbitniji, Erast program, tj taj fast track program i kod otvorene hirurgije i on se primenjuje jako uspešno. Da bi program bio kompletan i da bi taj krug bio zatvoren, minimalno invazivna odnosno laparoskopska hirurgija čini krunu tog programa, ali sama nutricija kao element porgrama čini neizostavnu stranu ali element je takav da učestvuje u sigurno 40 do 60% samog uticaja na ishod prilikom primene ERAS programa. Tako da sama nutricija, klinička nutricija, primena adekvatne hrane, načina i vrste, mesta ordiniranja omogućava da pacijent ne doživi takav katabolizam prilikom same operacije i postoperativno nego da mu pomognemo da ostane u eumetaboličkom stanju ili ako je moguće u anaboličkom stanju a to utiče na zarastanje rana i bržem oporavku, bržem vraćanju na normalne životne aktivnosti. Samim tim se povećava kvalitet života. Konkretno vezano za IBD bolesnike, sve se više primenjuje laparoskopska hirurgija. Tim bolesnicima prvo smanjujemo traumu. Laparoskopska hirurgija ima izuzetne benefite u svim benignim bolestima, ima čak i u malignim bolestima, u večini njih. Postoje studije koje su u toku i  koje će sigurno to da pokažu. Što se tiče benignih stvari sigurno da laparoskopska hirurgija zauzima značajno mesto. Jeste ona teška kod takvih bolesnika, tehnički je zahtevna i samo iskusni hirurzi koji se bave minimalno invazivnom hirurgijom mogu to da rade i treba to da rade. Ali u svakom slučaju sve više uzima primat. Ukoliko uključimo pored minimalno invazivne hirurgije i adekvatnu kliničku nutriciju i sve to povežemo sa ostalim elementima ERAS programa imaćemo jako dobre rezultate i bolje nego ako poredimo sa prethodnim periodom i otvorenom hirurgijom, periodom gde nismo radili procenu nutritivnog statusa i nismo tretirali bolesnike preoperativno i postoperativno. Sigurno će ovakvi rezultati, da kažem savremenog lečenja, sigurno će omogućiti bolji ishod lečenih bolesnika, njihov bolji kvalitet života, manje troškove lečenja, manji broj komplikacija.

Milica: Jasno, jasno. E sad recite mi, ako pričamo o perenteralnoj i enteralnoj ishrani, ako bismo mogli da stavimo dobre i loše stvari koje bi to bile?

Dr Mihailo Bezmarević: Pazite, ja sam pristalica enteralne ishrane. Ne želim da biram ali želim da kažem da ono što treba da se primeni, pacijent da se hrani. Nije to stvar ukusa već indikacija i lekarskog znanja odnosno kontraindikacija. Ako vidimo da nešto treba pacijentu, da mu treba hrana, da li će to da bude enteralna ili parenteralna danas kada imamo preparata da biramo šta hoćemo, opet s druge strane nemamo dovoljno edukovanih lekara koji poznaju materiju. Ono što je nama bitno kao udruženju jeste da edukujemo mlađe kolege jeste da prepoznaju da taj pacijent treba da se hrani. E sad kako ćemo ga hraniti je stvar dalje edukacije, ali bitno je da se on hrani. E sad što se tiće konkretno enteralne ili parenteralne ishrane, zavisi opet od stanja bolesnika. Naravno da enteralna ishrana je mnogo više fiziološkija u odnosu na pareneteralnu jer je ishrana preko creva i treba je primeniti kad god je to moguće iz više razloga. S druge strane nekad je problem da se primeni pogotovu kod IBD bolesnika koji nekad čak imaju i interintestinalne fistule, fistule između creva i spoljašnje sredine takoreći enteroatmosfreske fistule, imaju lošu apsorpciju, imaju dijareju, ogroman broj stolica dnevno, veliki gubitak tečnosti. U tim slučajevima enteralna ishrana njima neće pomoći pa moramo da ordiniramo parenteralnu ishranu. Tako da stvar je kliničkog stanja bolesnika, aktivnosti bolesti i koliko čega mu treba. Jer opet ako kažemo da pacijentu treba mnogo, recimo 2500 kcal dnevno, a ne možemo da mu damo enteralnim putem više od 1000-1500 kcal, a mi ne možemo da mu damo više od toga, onda je pametno uvesti parenteralnu. Bitno je prepoznati koliko pacijentu treba, odnosno da prepoznamo da treba da ga hranimo.Nakon toga ćemo dati ono što je adekvatno za njega, šta toleriše i šta je za njega dobro.

Milica: A kada pričamo o osobama koje su u hirurškim procedurama morale da dobiju stomu u nekom trenutku, radi daljeg funkcionisanja, kakve su preporuke u vezi sa  ishranom kod ovih pacijenata?

Dr Mihailo Bezmarević: A je l’ pričamo generalno ili samo o IBD pacijentima?

Milica: To nam je važno, ali možemo naravno i širu sliku da sagledamo.

Dr Mihailo Bezmarević: Hajde da počnemo od IBD pacijenata, možda jeste interesantnije. Pacijenti operasani zbog IBD-a, da li je to Kronova bolest, a uglavnom jeste, a imaju stomu. Ono što je prvo bitno za nas, mislim za hirurge, Meni je bitno gde je napravljena ta stoma. Bitno mi je iz razloga što različiti deo tankog creva fiziološki služi za asporpciju određenih vrsta hranljivih materija. Ako imate pacijenta koji nema 50cm ileuma, završnog dela tankog creva, pacijent će sigurno da ima problem sa apsorpcijom vitamina koji su rastvorljivi u vodi, takozvanih hidrosolubilnih vitamina jer se oni apsorbuju tu. A ako ima resekciju jejunuma, početnog dela tankog creva, a posle toga ima neku stomu na 150cm od dvanaestopalačnog creva on će sigurno imati defiticit u gvođu, mikroelementima, bakru, cinku itd. Prvo što moramo da vidimo je šta on nema od creva, koji deo je reseciran. Druga stvar koju treba da vidimo je koliki je taj output tj koliko je lučenje stome za 24h. Pored toga moramo da znamo nutritivne navike takvog pacijenta, da vidimo šta on unosi. Radimo jedan projekat koji je jako bitan za našu zemlju i imamo sve veći broj , sve veći od početka covid pandemije, bolesnika kojima je reseciran veliki deo tankog creva i oni imaju sindrom tankog creva. I oni moraju da budu na specifičnom režimu ishrane i na parenteralnoj ishrani da bi uopšte preživeli jer ako im ne dajemo to oni će da umru zbog gladi što se nažalost i dešava. Ako takvim bolesnicima koji imaju samo 150cm tankog creva od normalne dužine, zavisi od 3 do 5m, individualno je, ti pacijenti gube veliku količinu tečnosti, elektrolita, vode, hranljivih materija na tu stomu i mi moramo to da im nadoknadimo. Mi moramo da znamo gde se nalazi ta stoma, odnosno šta je isključeno iz apsorpcije. Tako da ti bolesnici moraju, pravim jedno poređenje vezano za hranu, ti bolesnici imaju preporuku šta mogu a šta ne smeju da uzimaju. Recimo veća količina tečnosti, tj vode kod bolesnika sa stomom izazvaće još veći gubitak elektrolita i hranljivih sastojaka, a zbog toga će pacijent da bude žedan još više, pa će da uzima još veću količinu vode i tako ulazi u začarani krug. I doći ćemo do situacije da će taj bolesnik biti primljen u bolnicu zbog nadoknade. Znači opet svaki bolesnik je individualan i zbog toga moramo da pristupimo rešavanju problema na pravi način. S druge strane imamo IDB bolesnike koji pored toga što imaju resekciju nekog dela creva, imaju i stomu. Moramo da znamo jednu stvar koja se razlikuje kod njih u odnosu na populaciju koja nema IBD a ima isto resekciju creva i ima stomu, a to je zapaljenje. Samo zapaljenje u sluznici tankog creva uzrokuje lučenje još veće količine elektrolita, mikronutrijenata. Pored toga, samo zapaljenje smanjuje apsorptivni kapacitet creva, znači ti pacijenti imaju manju moć apsorpcije nego oni koji nemaju IBD. I treće stvar koja je jako bitna, ti bolesnici koji imaju zapaljenje su u katabolizmu, pa im treba još više energije nego onima koji nisu. Tako da je kompleksno i individualno za svakog bolesnika ali jako važno. Vidite iz ove priče da je jako važno.

Milica: Gotovo ključno. E sada kada imamo osobu obolelu od Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa, nju uglavnom vodi  vodi gastroenterolog, od trenutka dijagnostike pa nadalje. U nekom trenutku kada pacijent postane kandidat za intervenciju hirurg stupa na snagu i u tom trenutku je komunikacija između vas i gastroenterologa važna, pogotovo u kontekstu svega o čemu danas pričamo. Kako ona zapravo izgleda ?

Dr Mihailo Bezmarević:  Pa pazite, ono što se razlikuje u našoj zemlji u odnosu na druge zemlje, zemlje Zapadne Evrope i univerzitetske bolnice koje se nalaze u tim zemljama je to što naše bolnice, ondnosno univerzitetski centri imaju svoje klinike. Imate kliniku za digestivnu hirurgiju, kliniku za gastroenterologiju i hepatologiju i naravno da se gastroenterolozi bave IBDjem i da mnogo više znaju od hirurga ali opet tu nailazimo na problem, ne mogu da kažem prekomernog lečenja od strane gastroenterologa, ali to je mnogo bolje u nekim zemljama gde je jedna klinika, gde recimo imate kliniku za opštu hirurgiju, hirurgiju tankog i debelog creva. U toj klinici imate hirurge koji se bave IBDijem koji rade i otvorenu i laparoskopsku hirurgiju, imate gastroenterologe koji se bave samo IBDIjem, imate patologe koji se samo time bavi, imate anesteziologe koji pripadaju toj klinici i na kraju radiologe koji rade preglede, magnetnu rezonancu, e to je idealna saradnja. Ako pričamo o dobroj saradnji, to bi bila idealna. Opet kod nas ima stvarno centara koji jako dobro sarađuju, gde je jako dobra saradnja gastroenterolog - hirurg. Ali se nažalost dešava da mi hirurzi dobijemo pacijenta koji jeste kandidat za intervenciju ali koji je pothranjen, koji ima veliki broj komplikacija i koji bi možda bio kandidat i pre 3 meseca. Tako da, nije to često, ali opet dešava se. Da bi izbegli takve stvari mora koordinacija i saradnja između gastroenterologa i hirurga koji se bave IBDijem da bude mnogo bolja. 

Postoji prostora i za aktivnosti i za poboljšanje opšteg stanja bolesnika, pronalaženjem tajminga koji je idealan, najbolji za hiruršku intervenciju kad se pacijent spremi, kad kaže ajmo sad, sad je trenutak. Mislim da ima prostora za bolju saradnju. 

Milica: Hvala Vam puno na iskrenom odgovoru na ovo pitanje. Za sam kraj volela bih da  onima koji boluju od IBD-a pošaljete poruku u kontekstu svega o čemu smo danas pričali. Obratili smo se možda malo više hirurškim pacijentima ali svakako bih volela da im se obratite.

Dr Mihailo Bezmarević: Ako hoću da im porućim nešto, neke nutritivne preporuke mogu da ih savetujem da pođu kod gastroenterologa ili nekog drugog ko zna dobro, ko je upućen u sve to. Da bih ih savetovao na pravi način šta treba da uzimaju, šta treba da izbegavaju itd. U svako slučaju preporuka jeste da pacijent sam može i koji je na nekoj vrsti terapije, da meri svoju težinu jednom nedeljno i da alarmira svog ordinarijusa, da kaže ja gubim na težini. Ako taj ordinarijus nije dovoljno adekvatan ili ne poznaje materiju šta bi moglo dati treba upututi pacijenta kod nekog drugog da se ordinira adekvatna nutricija da bi taj pacijent bio u dobrom opštem stanju.

Milica: Znači minimum koji mogu da urade je da se mere jednom nedeljno i da reaguju na gubitak kilograma. Hvala Vam, saveti su bili i više nego korisni.

Dr Mihailo: Hvala Vama što ste me pozvali.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podcast organizuju Udruženje za kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i stetoskop.info medicinska platforma uz pomoć i podršku mnogih prijatelja i partnera. Hvala Vam puno i podelite ovaj video nekome kome može biti od koristi.