Ass. dr Jovan Lalošević, ''Uloga dermatologa u lečenju IBD-ja'' | IBD podcast EP064, Stetoskop

U šezdeset četvrtoj epizodi IBD podkasta gost je ass. dr Jovan Lalošević, specijalista dermatovenerologije. S dr Laloševićem smo pričali o ulozi dermatovenerologa u lečenju kožnih ekstraintestinalnih manifestacija IBD-ja, posledicama terapije na koži, kao i o pitanjima i nedoumicama koje jedan pacijent koji boluje od zapaljenskih bolesti ima kada dođe na pregled kod dermatologa.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević i ja ću danas biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo asistenta doktora Jovana Laloševića. Doktor je dermatolog i danas ćemo pričati o tome kada IBD pacijenti dolaze kod dermatovenerologa i sa kojom temom, pitanjima i tegobama. Doktore, dobro došli i hajde da odmah uvedemo sa ovim pitanjem.

Ass. dr Lalošević: Hvala Vam prvo na pozivu. Što se tiče toga kada pacijenti sa inflamatornim bolestima creva dolaze na pregled dermatologa, to može biti u slučaju kada su upućeni od strane gastroenterologa zbog sumnje na neku od ekstraintestinalnih manifestacija IBD-ja koje se dešava do 40%, od čega je 20% prisutno na koži, do promena koje mogu biti udružene sa inflamatornim bolestima creva, do promena koje su posledica same terapije, odnosno najčešće neželjene reakcije na terapiju IBD-ja. Ali i oko saveta što se tiču nege kože, pošto je koža sama po sebi kod pacijenata koji su dugo na terapiji i dugo boluju od inflamatornih bolesti creva, izmenjena u odnosu na fiziološko stanje. Tako da, pre svega, u zavisnosti kakva je indikacija, takav je i naš dijagnostički pristup od strane dermatologa. Konsultujemo se sa gastroenterologom zašto je uopšte pacijent upućen kod nas.

Milica: Zašto je koža toliko često organ na koji će se ispoljiti bilo kakva pojava vezana za inflamatorne bolesti creva?

Ass. dr Lalošević: Volim da počnem od onoga “koža je najveći organ na telu”, pa je jedan od razloga upravo i to. Zbog svoje površine i same vaskularizacije, koža raznim zapaljenskim citokinima, koji su kao što znamo kod inflamatornih bolesti creva sve prisutne, jer pak to jesu sistemska oboljenja koja u najvećem broju slučajeva i pod obavezno zahvataju gastrointestinalni trakt, ali tako mogu zahvatiti i kožu, zglobove, oči i neke druge organe. Tako da, koža kao takva je ogledalo organizma u mnogo čemu, pa i u slučaju inflamatornih bolesti creva. 

Milica: Znamo da su oboleli od zapaljenskih bolesti creva nažalost mnogi izloženi nekim terapijama koje se menjaju i nažalost ili na sreću danas postoje razni terapijski oblici i želja je da se ne dođe do te hirurgije. Kako ova terapija koja je raznolika utiče na kožu?

Ass. dr Lalošević: Kada govorimo o terapiji koja se primenjuje kod IBD-ja i koja može imati posledice na kožu uglavnom mislimo na imunomodulatorne i imunosupresivne agense. Kada govorimo o terapiji koja će najčešće dati neke manifestacije na koži, kako željene ponekad, tako i neželjene, to su uglavnom biološka terapija i anti-TNF inhibitori, odnosno anti-TNF alfa inhibitori, gde posledice te terapije mogu biti razne. Od paradoksalne psorijaziformne erupcije, iako se ti lekovi koriste u lečenju psorijaze, potom do ekcemskih promena, zatim do vaskulitisa i promena nalik na lupus, jer ovi lekovi mogu izazvati promene na koži i sistemski lupus kao takav. Pored anti-TNF alfa inhibitora i kortikosteroidi, kako kod inflamatornih bolesti creva, tako i u dermatologiji se često koriste i sa sobom nose niz neželjenih efekata na koži, ali samo prilikom njihove dugotrajne primene. Govorimo najčešće o jatrogenoj atrofiji kože, folikulitisu i erupciji nalik na akne, iako to nisu prave akne, kao i posledicama nekih drugih imunomodulatornih lekova kao što su azatioprin, metotreksat, koji moji mogu davati promene u vidu opadanja dlake i drugih promena na noktima. Ali sve su to promene koje su reverzibilnog karaktera i koje odgovaraju po modifikovanju same terapije koja ih je i izazvala. 

Milica: Kako lečimo sva ta stanja?

Ass. dr Lalošević: Prvo moramo da vidimo šta ih je izazvalo. Znači ako pričamo o promenama u sklopu IBD-ja koje se javljaju kao posledica terapije i onih koje se javljaju kao jedna od specifičnih promena u sklopu IBD-ja, imamo promene koje se javljaju kao sama manifestacija inflamatorne bolesti creva koje znače i faktički označavaju pogoršanje osnovnog oboljenja, što zahteva za sobom remodelisanje terapije, do onih koje su reaktivne prirode, koje se javljaju pridružene uz inflamatorne bolesti creva i to su najčešće Erythema nodosum i Pyoderma gangrenosum. One mogu i ne moraju dobro odgovarati na samu terapiju inflamatornih bolesti creva. Znači one često, pogotovo Pyoderma gangrenosum koja je rezistentna na terapiju koja se primenjuje na inflamatorne bolesti creva, već zahteva dodatak terapije od strane dermatologa u vidu većih doza, imunosupresiva, intenzivnije lokalne terapije, kao i modifikacije te steroid sparing terapije koja se daje kod pacijenata sa IBD-jem, do recimo ovih drugih reakcija koje su posledica terapije gde zahtevamo modifikaciju same terapije, dodavanje najčešće sistemskih kortikosteroida uz lokalnu terapiju, a nekada u retkim slučajevima je potrebna potpuna promena leka u terapiji inflamatorne bolesti creva. Jer promene koje se dešavaju na koži, u nekim retkim slučajevima kada se javljaju alergijske reakcije, mogu biti potencijalno ugrožavajuće po život.
Milica: Koliko je teško lečiti ova stanja? Koliko su te manifestacije na koži uporne?
Ass. dr Lalošević: One su poprilično uporne. Teško je zato što mi stalno moramo da budemo u konsultaciji sa kolegama gastroenterolozima da vidimo u kom je statusu osnovno oboljenje, da li osnovna bolest dozvoljava modifikaciju terapije, da li je pacijent u fazi remisije(mirnoj fazi) i da li mu je neophodna tolika doza lekova, u slučaju da je reakcija na neke od tih lekova posledica promena na koži. Tako recimo, u skorije vreme kod pacijenata koji su bili rezistentni na dosadašnje tipove biološke terapije, početo je davanje jakih inhibitora kao novim tipom lekova, gde sada novi vidovi terapije sa sobom nose nove vidove neželjenih efekata. Ti pacijenti dolaze kod dermatologa jer imaju strašne akniformne erupcije. Tu je problem zato što su to pacijenti koji su do sada potrošili već postojeće terapijske modulitete i imamo jako malo prostora za modifikaciju trenutne terapije. Onda se snalazimo dodavanjem imunosupresiva lokalne terapije, uz najminimalnije snižavanje doze lekova koji drže bolest pod kontrolom, jer ipak je to imperativ kod ovih pacijenata.

Milica: Spomenuli ste gastroenterologa na početku, rekli ste da će pacijent doći kod Vas ako ga je uputio gastroenterolog. Pretpostavljam da je ta saradnja važna i s obzirom da jedan gastroenterolog prati IBD pacijenta gotovo kroz celo njegovo lečenje, kakva je vaša saradnja? Kako to izgleda u praksi?

Ass. dr Lalošević: Izgleda odlično. Međusobno i prepoznajemo i upućujemo pacijente, kako zbog suspektnih promena na koži, tako i mi zbog stanja koja često idu sa inflamatornim bolestima creva. Gastroenterolozi nama najčešće upućuju pacijente, pre svega pričam za pacijente koji imaju inflamatorne bolesti creva, čim im se pojavi nešto na koži iz dva razloga. Jedan, da bi se isključila vancrevna manifestacija IBD-ja, jer samim tim to je jedan od pokazatelja da pacijent ulazi u egzarcebaciju osnovnog oboljenja, odnosno pogoršanje. Drugi, ako je pacijent razvio neke promene dok je na terapiji. Nasuprot tome, mi šaljemo pacijente gastroenterologu kada imamo stanja koja znamo da su često udružena sa inflamatornim bolestima creva, pa sad u toj sistemskoj eksploraciji  mi dobijamo neke parametre, povišene zapaljenske parametre, kako u stolici, tako i neke druge znake koji bi mogli ukazivati na postojanje inflamatorne bolesti creva, koje je do tada bilo subliničke, jer se pacijent nije žalio. Često baš u toj međusobnoj saradnji, za neke promene na koži koje su rezistentne, a pridružene su sa inflamatornim bolestima creva, mi pacijenta uputimo gastroenterologu, dođe se do dijagnoze inflamatorne bolesti creva, pacijent dobije terapiju i onda automatski dobro reaguju i promene na koži koje su do tada recimo bile rezistentne na terapiju koja je nama dostupna. Tako da saradnja postoji, odlična je i nadam se da će biti sve bolja.
Milica: Drago mi je da to čujem. Za sve one koji danas gledaju podkast, a to je pretežno populacija obolelih, osobe koje boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, kao i članovi njihovih porodica, pretpostavljam da će pitanje i ono što će njima biti najvažnije da izvuku iz ovog podkasta biti to koji su to simptomi na koje oni treba da reaguju i šta to na koži treba da posmatraju i da dođu kod dermatologa kada im se šta ukaže?

Ass. dr Lalošević: Ja bih hteo da skrenem pažnju na nešto o čemu se možda ne priča toliko, a to je vezano za pacijente s inflamatornim bolestima creva, a pogotovo one koji imaju teži oblik bolesti gde bolest nije toliko pod kontrolom, gde postoje česte stolice u toku dana, gde postoje jedna malapsorpcija i malnutricija, a konto toga oni imaju deficit različitih vitamina i mikroelemenata koji se mogu manifestovati promenama na koži. Tako, recimo, deficijencija cinka kod tih pacijenata često se može manifestovati kao Acrodermatitis enteropathica u vidu erozija i promena koje golim okom nekome liče na ekcem oko usta i sedalnog regiona, ali je de facto je manifestacija deficijencije cinka. Onda, takozvana Phrynoderma koja predstavlja isušenu kožu s tzv. hiperkeratotičkim papulama koja je opet manifestacija deficijencije vitamina B, E i C, gde nadoknada tih vitamina će dovesti i do poboljšanja promena na koži. Onda, celokupno je koža zbog tog hroničnog sistemskog zapaljenja isušenija i de facto ima znakove kseroze, ti pacijenti treba konstantno da neguju svoju kožu emolijentnim preparatima, to je više subjektivna stvar, ali mene mnogo više zanima njihova učestalost primene, a to je da ona treba da bude svakodnevna. Tako da, postoje raznorazni znaci koji se dovode u vezu pacijenata koji imaju IBD i promene na koži, a to nisu samo promene koje automatski na vancrevnu manifestaciju, tu su i reaktivne promene - promene koje mogu biti reakcija na terapiju, ali i promene koje su posledica malnutricije i malapsorpcije svih ovih nutritivnih materija koje su nama neophodne u svakodnevnom životu.

Milica: A kada nema tih manifestacija na koži, kako osoba koja boluje od Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa treba da neguje kožu i da vodi računa o ovom bitnom organu?

Ass. dr Lalošević: Ne postoji recept koji je univerzalan za svakog pacijenta, jer je svaki pacijent priča za sebe. U zavisnosti od tipa kože, trenutnog stanja, postoje preparati. Svakako bih savetovao neabrazivne preparate za negu kože, tu mislim na preparate za kupanje na bazi uljanih kupki ili sindeta, tkv. sapuni bez sapuna i emolijentni preparati koji su najčešće na bazi niskoprocentne uree koja dodatno dovodi hidriranja kože, ali svaki pacijent je priča za sebe. Ukoliko neko ima veće potrebe i njegov dosadašnji higijenski režim nije doveo do subjektivnog zadovoljenja, onda bi trebalo da se obrati dermatologu radi korigovanja režima nege kože.

Milica: Za sam kraj, volela bih da svim pacijentima koji danas gledaju ovaj podkast, a imaju nekih tegoba s kožom, pošaljete poruku.

Ass. dr Lalošević: Poruka je sledeća - nemojte nikada ništa raditi na svoju ruku. Ukoliko se promene na koži javljaju i ne prolaze same od sebe, obavezno je konsultovati dermatologa jer baš to što imate na koži može biti posledica vaše osnovne bolesti kada pričamo o inflamatornim bolestima creva.

Milica: Hvala Vam puno.

Ass. dr Lalošević: Hvala Vama na pozivu.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz pomoć i podršku mnogih prijatelja. Hvala Vam puno i podelite ovaj video nekome kome može biti od koristi.