Grejvs Bazedovljeva bolest - uzrok, simptomi, lečenje

Grejvsova (Graves) ili Bazedovljeva bolest je jedna od dve najčešće autoimune bolesti u populaciji odraslih, ali i dece i adolescenata koja zahvata štitastu žlezdu.

Ime Grejvsova bolest je dobila prema Irskom autoru, lekaru, Robertu Grejvsu koji je tu bolest opisao davne 1835. godine. U Evropi je doduše poznatija po imenu Nemačkog lekara Karla Adolfa fon Bazedova. Ova bolest je najčešće uzrok hipertireoidizma, povećanog rada štitaste žlezde. 

Zašto Grejvs-Bazedovljeva bolest nastaje?

Bolest nastaje usled autoimunskog poremećaja u kome je imunski sistem pacijenta usmeren prema tiroidnim folikulskim ćelijama. Hipertireoidizam u toj bolesti praktično je izazvan produženom stimulacijom koju izazivaju antitela. Ta antitela su usmerena prema receptorima za tirotropin na površini tiroidnih folikulskih ćelija. Štitasta žlezda je tada infiltrisana limfocitima i u serumu bolesnika su prisutna antitela. Poznate su nam različite vrste antitela: 

• Anti-TPO - antitela protiv enzima peroksidaze;
• Anti-Tg - antitela protiv tireoglobulina.

Ova antitela nisu ključna za nastanak bolesti ali nam služe kao pokazatelj autoimunskog procesa. 

Antitela protiv receptora za TSH su najčešće stimulišuća i ona stimulišu sintezu hormona i izazivaju hiperplaziju i hipertrofiju štitaste žlezde. 

Grejvsova bolest se primarno češće pojavljuje kod ženskog pola. Pet puta je češća nego kod muškaraca i vrh pojavljivanja bolesti je oko četrdesete godine starosti. Praktično jedna osoba na 80 stanovnika u nekom trenutku može da oboli od Grejvsove bolesti. 

Koji su simptomi Grejs-Bazedovljeve bolesti?

Na Grejvsovu bolest pomislimo obično kada nam se na pregled javi mlađa pacijentkinja koja navodi čak par nedelja ili meseci tegobe, u smislu:

• uznemirenosti;
• tresenja;
• znojenja;
• poremećaja menstrualnog ciklusa;
• nesanice;
• drhtanja ruku;
• tople, vlažne kože.
  

Simptomi mogu da traju dosta dugo, nekoliko nedelja ili meseci pre nego što uopšte pacijent potraži pomoć lekara. Uprkos normalnom apetitu može da se javi mršavljenje i pospešeno varenje, u smislu pojačane peristaltike. Tu može biti značajan i osećaj tahikardije, ubrzanog ili nepravilnog rada srca i poremećaji srčanog ritma. 

Štitasta žlezda može biti difuzno povečana sa izrazito jako pojačanim protokom krvi u njoj. Približno polovina ovih pacijenata može da ima i znake orbitopatije - mogu da osećaju da im smeta svetost, suzenje, utisak peska u očima, oticanje oko očiju. Teži oblici mogu čak da uzrokuju dvojni vid. Klinički su prisutni otoci periorbitalno - oko očiju, ali i egzoftalmus, kao najteži oblik koji dovodi do promenjene pokretljivosti očnih jabučica. 

U lečenje se vrlo često uključuju i lekari drugih specijalnosti, kao što su oftalmolog i kardiolog. 

Kako se dijagnostikuje Grejs-Bazedovljeva bolest?

Dijagnoza bolesti se postavlja merenjem koncentracije hormona u krvi. Primećuje se jako nizak nivo hormona TSH, a istovremeno jako povišen nivo slobodnog tiroksina i trijodtironina (T3 i T4). U krvi se primećuje povišen nivo autoantitela - antitela koja se vezuju za TSH-receptore, kao i povišeni nivoi druge dve vrste antitela, anti-TPO i anti-Tg. 

Na ultrazvuku štitaste žlezde vidi se tipično difuzno uvećana žlezda, hipoehogena, nehomogene strukture i posebno doplerskim signalom, dijagnosikujemo jaku prokrvljenost. 

U osnovnim biohemijskim analizama možemo da vidimo povišen nivo kalcijuma, alkalne fosfataze, bilirubina i nekada, što je interesantno, nizak nivo holesterola. 

Dijagnozu postavimo na osnovu kliničke slike, kliničkog pregleda, laboratorijskih i hormonskih analiza i naravno ultrazvuka štitaste žlezde.

Kakav je uticaj savremenog načina života na nastanak bolesti? 

U nastanku ove bolesti učestvuje više faktora. Dokazana je genetska predispozicija i zbog toga je učestalost u pojedinim porodicama veća, ali nije objašnjeno do sada zašto. Prisutni su razni faktori okoline, koji uticu na razvoj ove bolesti. Recimo - dugotrajan, povećan unos joda, infekcije, pušenje, upotreba lekova kao što su amjodaron, litijum, interferoni, utiču na nastanak ove bolesti. Nedostatak vitamina D predstavlja takođe predispoziciju za nastanak ove bolesti.

Što se tiče endogenih faktora, treba uzeti u obzir ženski pol i posebno postporođajni period, gde žene treba da budu oprezne. Niska telesna masa na rođenju je takođe faktor rizika, kao i svakodnevni način života i, naravno, stres.  

Preporučujemo ishranu bogatu lisnatim povrćem kao što je kelj, spanać, brokoli, upotreba selena u hrani, antioksidanasa i naravno izbegavanje stresa koliko je to moguće. 

Kod pacijenata koji imaju orbitopatiju je dokazano da je prestanak pušenja jako značajan.

Kako se leči Grejvs-Bazedovljeva bolest?

Po postavljanju dijagnoze Grejvsove bolesti, prvo uključujemo medikamentoznu terapiju. Za lečenje se koriste takozvani tirostatici, koji sprečavaju sintezu hormona štitnjače. Tirostatik izbora je Tiamazol koga prvo uvedemo u višoj dozi, a onda postupno snižavamo dozu leka u zavisnosti od nivoa hormona. Kod uvođenja tiamazola mogući su blagi neželjeni efekti, urtikarija, atralgije. Teži neželjeni efekti su agranulocitoza, aplastična anemija, toksični hepatitis, čak i neki vaskulitisi. Kada vidimo blage neželjene efekte, Tiamazol možemo zameniti Propiltiouracilom, koji je lek izbora u trudnoći i periodu dojenja. U primeru težih neželjenih efekata se hipertireoza leči radioaktivnih jodom koji je neinvazivna metoda. Često na početku bolesti kod pacijenata sa tahikardijom i uznemirenošću potrebno je uvesti neselektivni beta-blokator, lek Propranolol.

Smatramo da je bolest u remisiji kada je TSH normalan i kada su antitela negativna. Lečenje bolesti uz kontrole traje u proseku 9 do 15 meseci.

U malom procentu su prisutni slučajevi ponovljene bolesti ili težeg toka bolesti. U tim slučajevima se odlučujemo za definitivno lečenje radioaktivnim jodom ili nekada tiroidektomijom, operacijom odstranjivanja štitaste žlezde.

U lečenju učestvuju i drugi specijalisti, ne samo endokrinolozi. Posebno je značajan oftalmolog u slučaju postojanja orbitopatija. 

Nekada je potrebno uvesti niske doze kortikosteroida. Nekada terapiju zračenjem i čak u obzir dolazi hirurška dekompresija orbita kod težih oblika orbitopatije.

Grejvsova bolest može biti udružena i sa drugim autoimunim bolestima. Često se javlja uz sistemski lupus, vitiligo, dijabetes, ali i kod svih drugih autoimunskih bolesti.

Komplikacije Grejvs-Bazedovljeve bolesti 

Sama Grejvsova bolest dovodi do komplikacija ukoliko se ne prepozna i ne leči na vreme. To su prvenstveno kardiovaskularne bolesti u smislu poremećaja srčanog ritma, aritmije, tahikardije. Nekada čak dijagnostikujemo i atrijsku fibrilaciju. Ukoliko bolest traje dugo, može dovesti do vrlo ozbiljnog urgentnog stanja, tireotoksikoze. To je praćeno groznicom, visokom tempereaturom, povraćanjem, žuticom, aritmijom čak i komatoznim stanjem.

Ukoliko hipertireoza traje duže, poznat je mehanizam delovanja na kost. I kod pacijenata koji se dugo leče dodatkom hormona štitnjače poznat je sekundaran efekat na nastanak osteoporoze. Naime poremećena je apsorpcija kalcijuma u kostima i dolazi do snižavanja mineralne koštane gustine. Tu je važno, pored anamneze i merenja mineralne koštane gustine na tri umesto dva dogovorena mesta za merenje (lumbalni deo kičme i kuk), uraditi i merenje distalne trećine podlaktice, gde se očekuje najniža mineralna koštana gustina.

Kako Grejvs-Bazedovljeva bolest utiče na trudnoću?

Postoje preporuke za unos joda od strane Svetske zdravstvene organizacije. Znamo da je u trudnoći preporučen dnevni unos joda oko 250 mikrograma dnevno. Jod je važan za prelaz u sam plod koji počinje samostalnu sintezu hormona štitnjače tek u drugom trimestru trudnoće. U trudnoći se zna da je pod uticajem estrogena oko dva i po puta povećana sinteza transportnih belančevina za hormone štitaste žlezde. To je tiroksin vezujući globulin, koji se skraćeno obležava TBG i skladno tome poraste koncentracija tiroksina. Ono što je interesantno da većina trudnica sa Gejvsovom bolešću u trudnoći ne zahteva posebno lečenje, jer se bolest spontano umiri. Lečenje uglavnom zahtevaju u prvom trimestru trudnoće i tu je potrebno lek Tiamazol zameniti Propiltiouracilom. Kod leka Tiamazola su do sada dokazane određene embriopatije.

Ukoliko hipertireozu ne uspemo medikamentozno da umirimo, a to je u retkim slučajevima, može se uraditi čak i tireoidektomija, operacija žlezde u drugom trimestru trudnoće. Radiojod je kontraindikovan u fazi trudnoće i dojenja. Tada je potrebno i pratiti autoantitela, jer ona imaju prolaz kroz placentalnu barijeru i mogu da izazovu i hipertireozu ploda. Što se tiče samog uticaja na trudnoću, nelečena i nekontrolisana bolest može da izazove:

• spontane pobačaje,
• preveremene porođaje,
• da prouzrokuje nisku porođajnu težinu deteta,
• kod trudnice visok krvni pritisak i posledične komplikacije u smislu eklampsije.

Da zakažete pregled privatno kod endokrinologa, dr Antonele Sabati Rajić, pozovite broj telefona 063/687-463.