Radioterapija tumora pluća

Po prvi put se u našoj medicinskoj literaturi sistematično opisuje izvođenje najsavremenijih radioterapijskih tehnika i procedura, kao što su intenzitetom zračenja modulisana radioterapija (IMRT), stereotaksično zračenje i slikom kontrolisana preciznost sprovođenja radio terapije (IGRT). Sada je svim lekarima, na srpskom jeziku, dostupna knjiga u kojoj su objedinjena i sistematizovana znanja iz ove oblasti.

Predstavljamo mali odlomak knjige: XIV radioterapija tumora pluća
Autor: dr Mirjana Durbaba, Beograd 2012. godina

1. Epidemiologija tumora pluća

Karcinom pluća je najčešće maligno oboljenje u Srbiji. Godišnje se registruje oko 5.200 novooblelih osoba. Kod muškaraca je ovaj tumor na prvom mestu po učestalosti i odgovoran je za jednu trećinu ukupne smrtnosti od malignih bolesti, dok je kod žena na drugom mestu, odmah posle raka dojke.

Glavni faktor rizika za nastanak bolesti je pušenje (aktivno i pasivno). Takođe, dokazano je da udisanje čestica azbesta, nikla, hroma, arsena i radioaktivnih materija (radon) mogu da dovedu do nastanka tumora pluća. Prema podacima iz 2006. godine, 40% muškaraca i 30% žena u Srbiji su pušači. Rano otkrivanje bolesti je teško, jer se prvi simptomi obično javljaju u uznapredovalom stadijumu bolesti.

2. Klinička slika tumora pluća

Simptomi bolesti su posledica lokalnog tumorskog rasta, infiltracije pleure, medijastinalnih struktura, torakalnog zida i nerava. Često su prisutni znaci infi1tracije i opstrukcije bronha tumorskim rastom, sa pojavom atelektaze i pneumonitisa.

Načešći početni simptomi malignog tumora pluća su kašalj (glavni simptom kod oko 75% bolesnika), krv u ispljuvku (haemoptisia), neugodan zadah kao posledica nekroze tumora, bol u grudnom košu, infekcija respiratornog sistema. Nespecifični simptomi u vidu slabosti, gubitka apetita i telesne težine javljaju se kod 10 do 15 % bolesnika.

U uznapredovaloj fazi bolesti naglašeni su simptomi koji nastaju kao posledica infiltracije okolnih struktura. Zbog tumorskog rasta, uvećanja limfnih čvorova i kompresije krvnih sudova, u gornjem medijastinumu može da dođe do manje ili više izraženog sindroma gornje šuplje vene - bolesnik je pletoričan (nabrekle vene glave, vrata i ruku), lice otečeno, koža lica lividna, disanje otežano, naročito u ležećem položaju. Zbog uvećanih limfnih čvorova u srednjem delu medijastinuma moguća je kompresija jednjaka sa otežanim gutanjem (disphagia), što aspiracijom sadržaja može da provocira nastanak pneumonije.
Rast tumora u vrhovima plućnih krila može da dovede do destrukcije rebara i infiltracije nerava, sa pojavom bola u ramenu koji se širi u ruku (Pankost sindrom (Pancoast syndroma) ili sindromom gornjeg sulkusa). Infiltracija rekurentnog laringealnog živca može da dovede do promuklosti, a infiltracija simpatičkih nerava do pojave ipsilateralnog enoftalmusa, ptoze i mioze (Hornerov sindrom). Zahvaćenost freničnog nerva (n. phrenicus) može da dovede do paralize hemidijafragme i dispneje.

Simptomi karcinoma pluća mogu da budu i posledica hematogenog metastaziranja bolesti u udaljene organe, najčešće u jetru, nadbubrežne žlezde, kosti, mozak, pluća.

3. Dijagnostika tumora pluća

U cilju dijagnostikovanja tumora pluća i određivanja stadijuma bolesti, primenjuju se sledeće procedure:

1. Radiografija pluća u 2 pravca: zavisno od lokalizacije tumora najčešće se prikazuje centralno (perihilarna) ili periferno lokalizovana senka u plućnom parenhimu, pleuralni izliv, atelektaza, medijastinalna limfadenopatija. Vredan nalaz ne isključuje postojanje tumora.
2. Kompjuterizovana tomografija (CT) grudnog koša: je superiornija imidžing metoda u odnosu na radiografiju pluća CT grudnog koša sa intravenskim ubrizgavanjem kontrasta i softverskom podrškom u vidu "prozora za pluća", omogućava procenu dimenzije tumora i njegovog odnosa sa okolnim anatomskim strukturama (aorta, jednjak, kičma) kao i detekciju uvećanih limfnih čvorova.
3. Bronhoskopija: omogućava uzimanje tkivnog uzorka za patohistološku analizu. Korisna je i za procenu endobronhijalne proširenosti tumora.
4. Transtorakalna punkcija: primenjuje se kod periferno lokalizovanih tumora radi dobijanja tkivnog uzorka za citološku i histopatološku analizu.
5. Citološka analiza sputuma: omogućava dijagnostikovanje malignih ćelija u ispljuvku ili transtorakalnom aspiracionom uzorku. Negativan nalaz ne isključuje postojanje tumora.
6. CT ili ultrazvučni pregled abdomena: koristi se za procenu proširenosti bolesti (metastaze u jetri, nadbubrežnim žlezdama, retroperitonealnim limfnim čvorovima).
7. Scintigrafija skeleta: primenjuje se u cilju dijagnostikovanja metastaza u kostima
8. Test plućne funkcije spirometrijom.
9. Krvna slika i biohemijske analize krvi.
10. Medijastinoskopija ili video asistirana torakoskopija omogućava izvođenje biopsije i prehirurško određivanje stadijuma bolesti.
11. PET CT omogućava bolju detekciju patološki izmenjenih limfnih čvorova medijastinuma i tumorskog volumena, kada je prisutna atelektaza.

4. Histopatološke karakteristike malignih tumora pluća

Najčešće patohistološke forme malignih tumora pluća nastaju iz ćelija pokrovnog i žlezdanog epitela bronhijalnog stabla. Zbog razlike u kliničkoj slici, prognozi i terapijskom pristupu, primarne tumore pluća delimo u dve osnovne grupe: karcinom malih ćelija - mikrocelularni karcinom (small cell lung cancer - SCLC) i nemikrocelularne karcinome (non small cell lung cancer - NSCL), u koje spadaju planocelularni karcinom, adenokarcinom i karcinom velikih ćelija.

Znatno ređe patohistološke forme primarnih tumora pluća su maligni mezoteliom (tumor nastao iz mezotelnih ćelija pleure), karcinoid, adenoid cistični karcinom i adenoskvamozni karcinom.

5. Stadijumi bolesti (TNM klasifikacija)

Nemikrocelularni karcinomi pluća:

Za određivanje stadijuma proširenosti bolesti kod nemikrocelularnih karcinoma najšešće se koristi TNM klasifikacija:

Tx - Primarni tumor ne može da se proceni ili se radi o tumoru koji je dokazan postojanjem malignih ćelija u sputumu ili bronhijalnom lavatu, ali se ne može vizualizovati radiografskim metodama ili bronhoskopijom.

To - Nema primarnog tumora.

T is - Karcinom in situ.

TI - Tumor veličine do 3 cm u najvećem prečniku, okružen plućima ili visceralnom pleurom, bez bronhoskopskih dokaza invazije proksimalno od nivoa lobarnog bronha (nije u glavnom bronhu).

T2 - Tumor >3 cm, ali manje ili jednako 7 cm; ili tumor sa bilo kojom od sledećih osobina:

• zahvata glavni bronh, 2 cm ili više distalno od centralne karine,
  
• zahvata visceralnu pleuru,
  
• udružen sa atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom koji zahvata hilarnu regiju ali ne zahvata cela pluća.

T3 - Tumor >7 cm / ili:

• Tumor koji se direktno širi na neku od sledećih anatomskih struktura: torakalni zid (uključujući tumore gornjeg sulkusa), dijafragmu, n. phrenicus, medijastinalnu pleuru, parijetalni perikard.
• Tumor glavnog bronha na rastojanju manjem od 2 cm od karine ali bez zahvatanja karine.
• Tumor udružen sa atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom koji zahvata celo plućno krilo.

T4 - Tumor bilo koje veličine koji zahvata neke od sledećih struktura: medijastinum, srce, velike krvne sudove, traheju, n.recurens, jednjak, pršljenska tela, karinu, zasebni limfni čvorovi u različitim ipsilateralnim lobusima u odnosu na primarni.

N - Regionalni limfni čvorovi: Medijastinalni: paratrahealni, pre/retrotrahealni, aortalni, subkarinealni, periezofagealni, Intrapulmonalni: hilarni, peribronhijalni, intrapulmonalni.

Nx, - Status limfnih čvorova ne može da se odred.

No - Nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovim.

NI - Metastaze u ipsilateralnim peribronhijalnim i/ili ipsilateralnim hilarnim limfnim čvorovima i intrapulmonalnim limfnim čvorovima.

N2 - Metastaze u ipsilateralnim medijastinalnim i lili subkarinealnim limfnim čvorovima.

N3 - Metastaze u kontralateralnim medijastinalnim, kontralateralnim hilarnim, ipsilateralnim ili kontralateralnim skalenskim ili supraklavikularnim limfnim čvorovima.

Mx, - Postojanje udaljenih metastaza ne može da se proceni.

Mo - Nema udaljenih metastaza.

Ml - Prisutne udaljene metastaze:

• Mla - Poseban tumorski čvor( ovi) u kontralateralnom lobusu; tumor sa pleuralnim čvorovima ili maligni pleuralni ili perikardni izliv.
• Mb, - Udaljene metastaze.
  

Mikrocelularni karcinom pluća:

Zbog agresivnosti ove histološke forme karcinoma pluća smatra se da bolest od početka ima sistemski karakter tj. da su u trenutku postavljanja dijagnoze već prisutne mikrometastaze u udaljenim organima, pa primena TNM sistema nije pogodna za definisanje stadijuma bolesti. Zato se stadijum proširenosti bolesti kod nemikrocelularnih karcinoma definiše kao:

• Ograničena bolest: Bolest ograničena na jedan hemitoraks, uključujući ipsilateralne, medijastinalne, skalenske i donje cervikalne limfne čvorove.
• Proširenu bolest: Svaka bolest koja se ne uklapa u kriterijum ograničene bolesti.

Preuzmite kompletno poglavlje knjige u PDF formatu

Da preuzmete odlomak knjige kliknite na link dr Mirjana Durbaba - Radijaciona Onkologija