Savremena terapija dijabetesa

Dijabetes melitus ili šećerna bolet je jedno od najrasprostranjenijih hroničnih nezaraznih oboljenja koje pokazuje stalni porast broja obolelih. Zbog izuzetne rasprostranjenosti može se reći da postoji pandemija ove bolesti. U većini regiona u svetu svakih 25 godina broj obolelih od dijabetesa se udvostruči. U našoj zemlji blizu 500 000 osoba  ima dijabetes, što predstavlja preko 5 % populacije, sa tendencijom daljeg porasta. Od ukupnog broja obolelih, oko 90% boluje od dijabetesa tipa 2. Porast ovog oblika je uzrokovan, pre svega, “savremenim” načinom života, koji karakterišu gojaznost,  nepravilna ishrana, smanjena fizička aktivnost, stres, pušenje.

Šećerna bolest je metabolička bolest, koja se karakteriše povećanom koncentracijom šećera u krvi (hiperglikemijom), usled defekta u lučenju insulina i njegovom dejstvu.. Tokom trajanja bolesti hronična hiperglikemija je udružena sa pojavom oštećenja, disfunkcijom kao i sa popuštanjem funkcije različitih organa, a posebno sa oštećenjima oka, bubrega, nerava, srca i krvnih sudova. Dijabetes nastaje sadejstvom i kompleksnim interakcijama različitih faktora, a pre svega genetskih i faktora spoljašnje sredine, odnosno samog načina zivota. Ovi procesi dovode do poremećaja u vezivanju insulina za ćelije perifernih tkiva, smanjenja ili potpunog prekida u stvaranju insulina. Uticaj genskih faktora u dijabetesu tip 2 je značajniji nego u dijabetesu tip 1, dok  je faktor spoljašne sredine u nastanku dijabetesa tip 2 mnogo prisutniji nego kod dijabetesa tip 1. U prilog tom ide  i drastično povećanje obolelih od dijabetesa tip 2, pri čemu se, naravno, naši geni ne menjaju tako brzo.

Dijabetes se na osnovu uzroka i kliničkih manifestacija klasifikuje na dijabetes tip 1 i tip 2. Dijabetes tip 1 nastaje najčešće kod dece i osoba mlađih od 30 godina, kao posledica autoimune destrukcije beta ćelija. Ovo ima za posledicu potpun nedostatak insulina, pa je za njegovo lečenje, i preživljavanje bolesnika neophodno da se doživotno prima insulin. Zato se ovaj tip naziva i insulin-zavisan oblik bolesti i on se javlja u oko 10 % svih dijabetičara. Dijabetes tip 2 se javlja kod osoba starijih od 30 godina, u poslednje vreme sve češće i kod mlađih pa i dece,  kao posledica različitih abnormalnosti na nivou perifernih tkiva, što se u početku ispoljava smanjenjem osetljivosti ovih tkiva na delovanje insulina, a zatim  i smanjenjem  njegove sekrecije. U lečenju ovih bolesnika u prvim godinama nakon pojave bolesti nije potrebna primena insulina,  pa se ovaj oblik naziva i insulin-nezavisan dijabetes. U kasnijoj fazi bolesti značajni broj ovih bolelsnika zahrteva lečenje insulinom u cilju sprečavanja, odnosno odlaganja komplikacija dijabetesa. Ovaj oblik je daleko češći i čini oko 90% svih obolelih. Takođe, postoji i gestacijski dijabetes koji se javlja u trudoći i povlači se nakon porođaja, kao i dijabetes nastao usled različitih oboljenja i stanja, kao što su endokrinološke bolesti, tumori i zapaljenja pankreasa, dugotrajno lečenje kortikosteroidima - kaže prof. dr Slobodan Antić direktor Klinike za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma u Nišu.

Šećerna bolest je uzrok brojnih komplikacija koje dovode do invaliditeta, kao i do povećanog morbiditeta i mortaliteta. Dijabetes je najčešći uzrok slepila u odraslih osoba, i najčešći pojedinačni uzok otkazivanja funkcije bubrega. Svakih 30 sekundi nekom u svetu se amputira noga usled dijabetesa. Infarkt miokarda i šlog su 2-5 puta češći kod onih koji boluju od dijabetesa. Periferna  i autonomna dijabetesna  neuropatija značajno utiču na kvalitet života, a nakon pojave dijabetesa očekivana dužina života se smanjuje, posebno kod dijabetesa tip 2.

Više studija su sa sigurnošću dokazale da učestalost i težina hroničnih komplikacija dijabetesa zavise od stepena regulacije glikemije. Kao parametri za procenu glikoregulacije služe glikemija našte (pre jela), postprandijalno (2 sata nakon jela) i glikozilisani hemoglobin A1c (hemoglobin koji se vezuje za glikozu).  Kod zdravih osoba ispod 6% hemoglobina se vezuje za glikozu, dok kod dijabetičara,  proporcionalno sa visinom šećera u krvi, povećava se i procenat vezanog hemoglobina. Prilikom kontrole glikemije potrebno je uzeti sve ove parametre u obzir. Cilj je da  glikemije pre, ali i posle obroka, kao i hemoglobin A1c budu u granicama normalnih vrednosti, a na ovaj načinbi se izbegle komplikacije i produžio životni vek. Naravno, povećana glikemija je najvažniji, ali ne i jedini, razloz za nastanak komplikacijam tako da oboleli od šećerne bolesti moraju voditi računa i o drugim faktorima rizika, kao što su povišen krvni pritisak, povećan nivo LDL holesterola i triglicerida, kao i smanjen nivo „dobrog” HDL holesterola. Povećana telesna težina i  gojaznost prisutni su u oko 80% obolelih od dijabetesa tip 2, i predstavljaju nezavisne faktore rizika,  tako da je jedan od osnovnih ciljeva u lečenju dijabetesa normalizacija telesne težine. Dokazano je da je obim struka direktno povezan sa dužinom života. Ako je obim veći od 80 cm kod žena i 94 kod muškaraca povećava se rizik za nastanka kardiovaskularnih oboljenja - dodaje prof. dr Slobodan Antić. 

I pored poznatog značaja dobre glikoregulacije, preko 70% pacijenata ne postiže ciljeve u regulaciji glikemije (datih u vodiču dobre prakse, koje je propisala Republička komisija za šećernu bolest). Za uspešno lečenje oba tipa dijabetesa neophodno je pridravanje sledećih terapijskih mera:

• dijeta, koja mora biti precizno propisana i adekvatno sprovođena
• fizička aktivnost, koja mora biti dozirana, kontrolisana i redovana
• samokontrola, svakodnena samokntrola glikemije i povremeni profili u 8 tačaka omogućuju najbolji uvid u regulaciju glikemije.

Pored navedenog, dijabetes tip 2 se po potrebi  leči i tabletama (oralnim hipoglikemicima) i insulinom, a dijabetes tip 1 uvek insulinom. Dobra edukacija (obrazovanje, obučavanje veštinama i teorijskim saznanjima) pacijenata i onih koji edukuju pacijente (doktori i medicinske sestre) je nužan preduslov koji omogućava adekvatno sprovođenje svih  navednih mera lečenja.

Novine u lečenju dijabetesa pre svega se ogledaju u novom, rigoroznijem, pristupu regulaciji nivoa glikemije. Primenjuju se lekovi, ili kombinacije lekova, koji deluju na glikemiju našte, postprandijalno, kao i  na insulinsku rezistenciju  i druge kardivaskularne faktore rizika u dijabetesu. Lek prvog izbora u većine gojaznih pacijenata sa dijabetesom je metformin koji ispoljava hipoglikemijski efekat, ali deluje i na insulinsku rezistenciju i neke druge kardiovaskularne faktore rizika, sprečavajući komplikacije i produžavajući život. Tiazolidini su lekovi koji ispoljavaju slične efekte, ali drugačijim mehanizmom delovanja. Za razliku od prvih lekova iz ove grupe koji su imali dosta neželjenih efekata, nove generacije puno obećavaju. Repaglinid (Novonorm) je lek koji ima izvanredan efekat na postprandijalnu glikemiju. Zbog svog kratkog dejstva idealan je i za lečenje starih osoba i osoba sa smanjenom bubrežnom funkcijom. Amaryl (glimepirid) ima dugo dejstvo, a zbog svojih specifičnosti ima prdnosti nad drugim sličnim lekovima - napominje prof. dr Antić.

Insulinom se leče svi oboleli od dijabetesa tip 1 i oboleli od dijabetesa tip 2, kod kojih adekvatnom dijetom i oralnim hipoglikemijskim lekovim nije moguće postići ciljeve u regulaciji glikemije. Lečenje insulinima životinjskog porekla, kao i lečenje humanim insulinima u koncentraciji od 40 ij./ml predstavlja prošlost i u našoj zemlji. Sada se koriste isklučivo humani insulini u koncentraciji od 100 ij./ml u bočicama, karsulama ili penovoma, kao i insulinski analozi u istoj koncentaciji u penovima. Isti insulin se koriti u terapiji insulinskim pumpama. Osnovno pravilo u lečenju dijabetesa je imitiranje fiziološke sekrecije zdravog pankreasa i sprečavanje komplikacija, uz kvalitetniji i duži život bolesnika.

Velika DCCT studija je u potpunosti dokazala veliki uticaj dobre glikoregulacije na spečavanje nastanka i napredovanje već postojećih komplikacija u dijabetesu tip 1.

Osnovno pravilo u lečenju ovog tipa  dijabetesa je primena 4­-5 dnevnih doza insulina sa imitiranjem fiziološke sekrecije zdravog pankreasa. Pred obrok se daje insulin brzog dejstva koji ima za cilj da normalizuje glikemiju nakon jela, a pred spavanje insulin srednje-dugog dejstva koji treba da omogući postepeno oslobanje insulina u toku 24 časa. Klasični humani insulini kratkog dejstva imaju  sporije dejstvo od idealnog, pa je relativno čest problem porast glikemije nakon jela. Danas su prisutni insulinski analozi jako brzog dejstva, dobijeni izmenom nekih amninokiselina u insulinskom lancu, koji se daju neposredno pre jela i uspešno rešavaju ovaj problem. Takav je insulin aspart (NovoRapid Flexpen) koji je prisutan i na našem tržištu. Humani insulini srednje dugog dejstva deluju kraće od 24 časa, pa ih sve češće zamenjuju insulinski analozi koji imaju duže dejstvo i bolji profil delovanja. Takav je insulin glargine (Lantus), a uskoro se očekuje i insulin detemir (Levemir). Bez obzira na dokazane prednosti insulinskih analoga, oni se za sada preporučuju u slučaju neuspešne glkoregulacije humanim insulinima, posebno u slučaju visokih postprandijalnih glikemija i noćnih hipoglikemija. Takođe još uvek nema dokaza o  bezbednosti insulinskih analoga u trudnoći. Dosta se radi na usavršavanju insulinskih pumpi, koje sve više nalikuju malim kompjuterima. Zbog visoke cene (nekoliko hiljada evra) broj insulinskih pumpi u našoj zemlji je ograničen, pre svega na osobe sa izrazito lošom glikoregulacijom, i na trudnice. Međutim, da bi se postigla dobra regulacija primenom pumpi, neophodna je adekvatna dijeta, svakodnevna samokontrola glikemije i odlična edukacija - navodi prof. dr Slobodan Antić.

Nova insulinska pumpa

Osnovna karakteristika terapije insulinom u dijabetesu tip 2 je kasno otpočinjanje terapije. Ono je prouzrokovano neopravdanim strahom pacijenata od insulinske terapije, odnosno svakodnevnih uboda iglom (psihička rezistencija), ili nedovoljnom edukacijom doktora i sestara o značaju ranog otpočinjanja insulinske terapije (rana insulinizacija) i njene uloge u sprečavanju i odlaganju hroničnih komplikacija dijabetesa. Nedovoljno edukovan doktor  nije u stanju da pruži odgovarajuće argumente pacijentu o značaju blagovremenog otpočinjanja terapije insulinom.

Rana insulinizacija nalazi opravdanje u brojnim studijama  koje pokazuju da se u dijabetesu tip 2 ranijom primenom insulina značajno smanjuje rizik od svih komplikacija dijabetesa (na oku, bubregu, nervnom i kardiovaskularnom sistemu), kao i da se smanjuje rizik od smrtnog ishoda. Nakon 10 godina trajanja dijabetesa tip 2 sekrecija insulina toliko opada, da je slična onoj u početku dijabetesa tip 1, ali se veliki broj bolesnika i dalje leči tabletama uprkos činjenici da ciljevi u regulaciji dijabetesa nisu postignuti. Otpočinjanje terapije je danas olakšano primenom novih sprava za davanje insulina („penovi” ili „penkala” ) i sve tanjim iglama koje čine ubod praktično bezbolnim. Osnovni cilj lečenja je oponašanje fiziološke sekrecije insulina primenom jedne do četiri  doza u toku dana. Pokazano je da se sa više dnevnih injekcija insulina postiže bolja regulacija, ali se uspeh nekada može postići i sa jednom ili dve doze, uz, ili bez uporednog davanja oralnih andijabetika. Insulinski analozi i ovde imaju svoje mesto, posebno glargine i u novije vreme i na našem tržištu prisutan bifazni insulin aspart (NovoMix 30 FlexPen). Ispitivanja ovog insulina su pokazala značajno poboljšanje regulacije, ispoljavajući najveće dejstvo na glikemiju nakon jela. Dodatni kvalitet predstavlja „penkalo Flexpen” i igla kojom se daje insulin. Savremenom terapijom produžava se životni vek dijabetičara, a njihov kvalitet života postaje daleko bolji. Na ovaj način pored medicinskog aspekta, rešava se veliki socijalni, pa i ekonomski aspekt dijabetesa.

Prevencija dijabetesa tip 1 raličitim imunosuspresivnim i drugim lekovima za sada nije dala očekivane rezultate. Mnogo više se očekuje od gensnetskog inženjeringa. U prevencija dijabetesa tip 2 ima dosta uspeha. Ona se sprovodi u osoba sa intolerancijom glikoze ili u osoba koje imaju povećani rizik za nastanak dijabetesa. Osobe preko 45 godina starosti, sa pozitivnom anamnezom na dijabetes, sve gojazne osobe, žene koje su rađale krupnu decu ili imale hiperglikemiju u toku trudnoće, kao i osobe sa visokim krvnim pritiskom, pa im se preporučuje testiranje na dijabetes barem jednom godišnje.

Najveća do sada sprovedena studija, DPP studija u Americi, je pokazala da se adekvatnom dijetom i fizičkom aktivnošću može najefikasnije sprečiti nastanak dijabetesa. U ovoj studiji dobre rezultate u prevenciji dao je i lek metformin. Druga velika  studija je pokazala da orlistat (Xenical), efikasan i bezbedan lek u lečenju gojaznosti ima značajnog uspeha u prevenciji dijabetesa. Na sprečavanje dijabetesa utiču i ACE- inhibitori, lekovi za lečenje povišenog krvnog pritiska, i antidijabetesni lekovi, tiazolidini i akarboza. Najvažniji mehanizam kojim se ispoljava dejstvo ovih lekova je poboljšanje dejstva insulina, odnosno insulinske senzitivnosti - zaključuje. prof. dr Slobodan Antić

U dijabetesu tip 2 očekuje se dosta od nove generacije tiazolidina (PPR- agonista). Liraglutid (peptid sličan glukagonu) prema prvim studijama pored ostalih pozitivnih efekata,  poboljšava funkciju beta ćelija pankreasa. Transplantacija pankreasa i ostrvaca se sprovodi u svetu, ali zasada u malom broju za to indikovanih pacijenata. Ograničenja zbog imunosupresije i potencijalnih  komplikacija predstavljaju izazov kojem se suprostavljaju timovi stručnjaka. Radi se na transplantaciji B ćelija sa donora i upotreni stem ćelija. Danas se vrše iztraživanja primene insulina u vidu aerosola, inhalacionim putem. Ova terapija je dala prve pozitivne rezultate kod dijabetesa tip 2, slične insulinu brzog dejstva, jer se insulin resorbuje preko pluća i brzo dospeva u cirkulaciju. Međutim, za njegovu širu primenu, posebno u dijabetesu tip 1 potrebna su dalja istraživanja. Pitanje je i efikasnosti insulina u pušača, asmatičara i drugih osoba koje imaju problema sa disajnim sistemom.

Trenutno su u toku mnoga istraživanja i nesumnjivo je da će jednog dana uroditi plodom. A do tada je najvažnije da oboleli od dijabetesa dobrom regulacijom glikemije i delovanjem na druge faktore rizika spreče ili uspore nastanak i progresiju komplikacija.