Nova operacija arterija potpuno sprečava moždani udar i čuva živote

Studijom o operativnom lečenju arterija koje ishranjuju mozak, naši lekari sa Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje, potvrdili su uspešnost hirurškog lečenja zapušenih karotidnih arterija koje vremenom dovode do moždanog udara, drastičnih neuroloških posledica i smrtnog ishoda. O najnovijim rezultatima i inovacijama u domaćoj vaskularnoj hirurgiji, kada je reč o karotidnoj bolesti, govori specijalista vaskularne hirurgije sa angiologijom, doktor Srđan Babić.

Gde se nalaze karotidne arterije i koja je njihova funkcija u organizmu? 

Dr Srdjan Babić: Karotidne arterije su arterije koje ishranjuju mozak. Postoje četiri glavne arterije koje vrše ovu funkciju, prednji sliv, to su karotidne arterije koje praktično ishranjuju 80 odsto mozga, i zadnji sliv, koji čine vertebralne arterije koje ishranjuju oko 20 odsto moždanog parenhima. Karotidne arterije polaze sa luka aorte i idu do mozga, gde se granaju i prave Vilisov (Willisov) šestougao.

Najčešći uzrok bolesti karotidnih arterija je ateroskleroza, koja dovodi do postepenog sužavanja karotidne arterije i moždanog udara. Smanjen protok kroz unutrašnju karotidnu arteriju dovodi do moždanog udara. Drugi mehanizam je da arterosklerotski plak pukne, i treća stvar je embolizacija tog mesta.

Moždani udar može da se završi teškim invaliditetom, gde osoba koja ga je pretrpela, ukoliko ga preživi, više nije radno sposobna, i praktično je potrebno još pet ljudi koji će se baviti tom osobom, da bi ona mogla da ima pristojan život.

Ono čime se bavi vaskularna hirurgija, i čime se mi bavimo, je operacija na karotidnim arterijama, koja se pokazala kao jedna od najuspešnijih i najprimenljivijih procedura u svetu, zato što se potpuno otklanja rizik od moždanog udara.

Koliko je segmentirana okluzija karotidnim arterija česta pojava kod nas? 

Dr Srdjan Babić: Na žalost, ili na sreću, mi na Dedinju imamo veliki broj pacijenata i ekstremno dobro razrađenu dijagnostiku. Pacijenti dolaze u našu ustanovu, gde se radi rutinski ultrazvučni pregled, ukoliko se sumnja da postoji karotidna bolest. 

Videli smo da postoji jedan broj pacijenata, kad se pogleda ukupan broj operisanih na Dedinju i u ovoj studiji, to je mali broj, ispod 1 odsto, čak i manje. Ali, ako se pogleda da je spašen život 74 pacijenata, onda je to, po meni, jako veliki broj.

Znamo da način života može značajno da doprinese nastanku različitih bolesti. Kod gojaznih ljudi se često govori o posledicama na kardio-vaskularnom sistemu. Da li je to slučaj i kod začepljenja karotidnih arterija, zašto nastaje ovo stanje?

Dr Srdjan Babić: Ljudi koji žive na ovim prostorima su ekstremno izloženi aterosklerozi. Glavna stvar je stres koji ovde postoji od 90. godine. Stres je okidač koji vodi u sve faktore rizika, uključujući i pušenje i fizičku nekativnost. Stres rezultuje povišenim arterijskim pritiskom. Fizička neaktivnost uz prekomernu ishranu rezultuje sa hiperholesterolemijama i hipertrigiliceridemijama i svim tim  faktorima koji dovode do nastanka ateroskleroze.

Zašto hirurško lečenje do sada nije bila uobičajena terapijska procedura u lečenju segmentirane okluzije karotidnih arterija? 

Dr Srdjan Babić; Karotidna hirurgija je prošla kroz različite faze, i u svetu se primenjuju različite studije koje pokazuju korist od određene operacije. Prva, pionirska saznanja o operacijama na arteriji koja je u potpunosti zapušena, su se pojavila pre jedno 30-40 godina. Tada nije bilo adekvatnih dijagnostičkih sredstava, kojima bi se jasno vizuelizovala promena, dužina promene i distalni deo moždanog arterijskog stabla. Tada je sprovedena studija koja je pokazala izrazito loše rezultate. S tim da su u toj studiji shvatili da neke dijagnostičke procedure koje su radili, se nisu poklapale sa intraoperativnim nalazima. Ta studija je prekinuta i to se prepisivalo iz godine u godinu.

Karotidna arterija je jedina od svih arterija u telu, ukoliko je zapušena, kontraindikovana je njena operacija. Čak i srčana arterija, i arterije na nogama, arterije ruku, sve su bile podložne rekanalizaciji, jedino karotidna arterija nije, zato što mozak ima potpuno drugačiju strukturu krvnog zida, i nema takvu reaktivnost kao ostali krvni sudovi. Smatralo se da takva operacija, naspram studija koje su rađene, može dovesti do novog moždanog udara tokom operacije.

Pokušane su i neke endovaskularne procedure je što se mora proći sa žicom, odnosno gajding kateterom kroz samo mesto lezije, a ne može da se zaštiti mozak od odvajanja embolusa. I te studije su napuštene.

Rađene su i studije gde se pravio bajpas sa vrata u glavu. To je ekstremna procedura, intrakranijalni i ekstrakranijalni bajpas. I od ove procedure se odustalo.

Učestvovali ste u istraživanju koje je nedavno  objavio američki stručni časopis Hirurška istraživanja i praksa. Recite nam nešto više o studiji. Kakvi su rezultati?

Dr Srdjan Babić: Odlučili smo da počnemo sa studijom, pacijentima smo operisali karotidne arterije. Napravili smo modifikaciju everzione enderterektomije, što znači da se sa everzijom, praktično kao posuvrtanje čarapa, skida plak sa unutrašnje karotidne arterije. Mi smo tu metodu modifikovali i prilagodili ovoj patologiji jer smo napravili duži rez, što nam je omogućilo da napravimo endekterektomiju u dužem segmentu. 

Pacijenti su dobro prošli, većina ih je pre operacije imala simptome tranzitornog ishemijskog ataka, što je praktično jedan od najvećih pokazatelja da će se javiti moždani udar, a nakon operacije su pacijenti bili bez tih simptoma. To su različiti simptomi koji mogu da idu od prolaznog gubitka vida na oku, nemogućnost govora, slabost leve ili desne polovine tela, gubitak svesti, izraziti napadi vrtoglavica, nesvestica. Na taj način smo pokazali da to što piše u dosadašnjim američkim i evropskim vodičima, da se ta arterija ne treba operisati, da je to bezbedna i efikasna procedura koja bi trebalo da se uvrsti u nove vodiče.

Naravno da smo naišli na otpore prilikom objavljivanja te studije. Nama u korist je išlo to što je Institut Dedinje i lekari koji tu rade, poznati i prepoznati u svetu kao ustanova koja se bavi ozbiljnom vaskularnom hirurgijom, imao ekstremno dobre rezultate i najveće brojke u svetu.

Što se tiče operisanih pacijenata, mi smo u poslednjih 15 godina uradili preko 15.000 karotidnih enderektomija. Dolaze ljudi sa čitave teritorije bivše Jugoslavije, i čak iz inostranstva. To je teritorija koja pokriva oko 25 miliona ljudi.

Ko su kandidati za operaciju? Šta oni dobijaju od ove intervencije?

Dr Srdjan Babić: Imamo princip da, ako se na ultrazvučnom pregledu vidi da je okludirana karotidna arterija, pacijenta upućujemo na skener da se vidi koji je tip okluzije, obzirom da postoje tri tipa. 

Shvatili smo da imamo pacijente koji imaju početni deo unutrašnje karotidne arterije zapušen, a distalni deo do mozga je otvoren. Pročitali smo studije prirodnog toka bolesti segmentirane okluzije karotidne arterije, koje su pokazale verovatnoću moždanog udara od 90 odsto u naredna tri meseca, smrtni ishod od 23 odsto u naredna tri meseca.

Naravno, pridržavali smo se stavova vodiča, da pacijenti koji imaju težak neurološki deficit i bolest karotidne arterije, u ovom slučaju bolest tipa segmentne okluzije karotidne arterije, su kontraindikovani za operaciju. 

Mi se toga pridržavamo zato što smo videli da oni nemaju korist. U studiju je uključeno 74 pacijenata. Pacijenti koji su bili u dobrom neurološkom stanju su operisani i njima je praktično spašen život, produžen život, sprečena vaskularna demencija i data šansa za jedan kvalitetan i normalan život.

Kako izgleda operacija segmentne okluzije karotidnih arterija i koliko traje oporavak? Da li je moguće već sada zakazati operaciju?

Dr Srdjan Babić: Operacija karotidne arterije se kod nas radi u kombinaciji opšte anestezije, i kombinaciji superficijalnog cervikalnog bloka. 

Dođemo do karotidne arterije, zatim dajemo sistemski heparin protiv tromboze krvnih sudova tokom same operacije. Arterija se preseče na odstupu, napravi se everziona endarterektomija uz našu modifikaciju, i na kraju se arterija vrati na svoje mesto, ušije se gde je presečena i pušta se moždana cirkulacija. 

Imamo veliku podršku anestezije, daje se antiedematozna terapija jer pacijent dobije veliku količinu krvi u mozak koju mozak nije navikao, odnosno normalnu količinu krvi.

Operacija traje 45 minuta do sat vremena. Pacijenti se bude na operacionom stolu radi procene neurološkog deficita, ukoliko je to sve u redu, oni se prebacuju u intenzivnu negu, gde ostaju 24 časa na opservaciji, koja je kod nas dobro organizovana, i nakon toga prelaze na odeljenje gde ostaju još dva dana i odlaze kući. Posle operacije 7. Dan se skidaju konci, pacijent može normalno da funkcioniše.

Čim je studija publikovana, smatra se da se uvodi kao nova procedura zato što po svim kriterijumima, ta procedura je bezbedna i efikasna. Kod nas, pacijenti koji imaju segmentnu okluziju mogu da dođu, biće im pružena najbolja moguća usluga.

Za Stetoskop.info Miloš Đošić